内科常见操作项护理要点及健康教育

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内科常见操作护理要点及健康教育        护理之声  李冰整理

（依据《临床护理操作规范（2025 版）》《内科护理学（第七版）》，聚焦 “适应症明确 - 护理精准 - 教育落地”，每项操作含专属健康教育）

一、动静脉内瘘（AVF）护理及健康教育（一）操作定义

动静脉内瘘是通过手术将自体动脉（如桡动脉）与静脉（如头静脉）吻合，形成永久性血管通路，为长期血液透析患者提供血液引流与回输通道，被誉为透析患者的 “生命线”

（二）适应症

1. 终末期肾病（ESRD）需长期血液透析患者（如慢性肾衰竭 5 期，eGFR＜15ml/min/1.73m²）；

2. 急性肾损伤（AKI）需长期透析过渡者（如 AKI 持续＞4 周，肾功能无恢复迹象）；

3. 糖尿病肾病、高血压肾损害等慢性肾病进展至透析阶段患者。

（三）护理要点（分 “术前 - 术后 - 透析期” 三阶段）

护理阶段	核心护理措施	风险防控重点
术前护理	1. 评估血管条件：超声检查桡动脉、头静脉直径（动脉≥2mm，静脉≥2.5mm）；2. 肢体准备：内瘘侧肢体避免穿刺、输液、测量血压，保持皮肤清洁；3. 心理疏导：告知手术流程（约 1-2 小时）、成功率（自体 AVF 成功率＞90%），缓解焦虑	避免血管损伤：禁止在内瘘侧肢体抽血、输液，防止静脉狭窄影响手术效果
术后护理（1-8 周成熟关键期）	1. 观察指标：每日触摸内瘘震颤（吻合口附近最强）、听诊杂音（连续性 “吹风样”），观察肢体有无肿胀、淤青；2. 功能锻炼：术后 1 周开始 “握拳 - 屈伸” 锻炼（每日 3 次，每次 10-15 分钟），促进血管成熟；3. 伤口护理：术后 2 周内保持伤口干燥，若渗血、红肿，及时更换敷料	预防血栓：避免内瘘侧肢体受压（如睡觉时压臂、穿紧袖口衣物），若震颤 / 杂音消失，提示血栓，6 小时内需溶栓 / 取栓
透析期护理	1. 穿刺配合：选择距吻合口 3cm 以上穿刺点，采用 “绳梯法” 穿刺（每次更换穿刺位置），避免 “定点穿刺” 导致动脉瘤；2. 止血护理：透析结束后用无菌纱布压迫穿刺点（力度以不出血且能触及震颤为宜），压迫时间 15-20 分钟；3. 透析后观察：24 小时内保持穿刺点干燥，若出现血肿，48 小时内冷敷，48 小时后热敷	预防感染：穿刺前用碘伏消毒皮肤（范围直径≥8cm），透析后若穿刺点红肿、渗液，涂抹莫匹罗星软膏，避免感染扩散

（四）专属健康教育（分患者版、家属版）1. 患者健康教育（核心：自我管理 + 应急识别）

• 日常保护口诀：“一不压（不压内瘘侧肢体）、二不穿（不穿紧袖口衣物）、三不做（不提重物＞5kg、不戴手表 / 手镯、不测量血压）、四观察（看红肿、摸震颤、听杂音、查伤口）”；

• 功能锻炼指导：术后 1 周用内瘘侧肢体握软球（如网球），每次 10 分钟，每日 3 次；成熟后（8 周后）可提 1-2kg 物品（如水杯），避免过度用力；

• 应急处理流程：若发现 “震颤 / 杂音消失、穿刺点大出血、肢体突然肿胀”，立即停止活动，拨打透析中心电话（如 400-XXX-XXXX），大出血时用无菌纱布持续按压穿刺点，等待救援；

• 饮食配合：透析期间每日饮水量 = 前一日尿量 + 500ml，避免过量饮水导致透析间期体重增长＞5%（加重内瘘血流负担）；多吃富含蛋白质食物（如鸡蛋、瘦肉），促进血管修复。

2. 家属健康教育（核心：协助观察 + 风险提醒）

• 协助监测：每日协助患者听诊内瘘杂音（若家属听力不佳，可将手机录音功能贴近内瘘，记录杂音变化），若杂音减弱，及时提醒患者就医；

• 生活协助：帮助患者完成内瘘侧肢体清洁（如洗脸、洗澡时避免伤口沾水），提醒患者按时透析（每周 3 次，每次 4 小时），不可擅自停药（如降压药、抗凝药）；

• 紧急情况处理：若患者透析后穿刺点出血不止，家属需用干净毛巾按压穿刺点（力度适中），同时拨打 120，避免慌乱中过度按压阻断内瘘血流。

二、漂浮导管（Swan-Ganz 导管）护理及健康教育（一）操作定义

漂浮导管是经中心静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉）插入，漂浮至肺动脉的有创血流动力学监测导管，可实时监测肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心输出量（CO）等指标，用于评估心功能、指导循环管理。

（二）适应症

1. 急性左心衰竭、心源性休克患者（监测 PCWP，指导利尿剂、血管活性药物使用）；

2. 感染性休克、脓毒症患者（监测 CO、外周血管阻力，评估循环容量状态）；

3. 大手术（如心脏手术、肝移植）后需严密监测循环功能者；

4. 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者（监测 PAP，避免肺动脉高压加重肺损伤）。

（三）护理要点（分 “置管前 - 置管中 - 置管后”）

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护理阶段		核心护理措施	风险防控重点
置管前护理		1. 通路准备：选择颈内静脉（首选，成功率高），备齐无菌穿刺包、漂浮导管（7F 或 8F）、压力传感器；2. 患者准备：协助患者取平卧位，头偏向对侧，若呼吸困难，予高流量吸氧（6-8L/min）；3. 急救准备：备好除颤仪、肾上腺素、多巴胺等急救药品，预防穿刺时心律失常	避免气胸：锁骨下静脉穿刺时，密切观察患者呼吸，若出现突发胸痛、呼吸困难，立即停止穿刺，查胸片排除气胸
置管中护理		1. 无菌操作：严格无菌技术（戴无菌手套、铺无菌巾），穿刺点用碘伏消毒（范围直径≥15cm）；2. 监测配合：实时监测心电图（ECG），若出现室性早搏、室速，立即通知医生暂停操作；3. 导管定位：协助医生通过 X 线确认导管尖端位置（位于肺动脉分叉处），避免导管异位（如进入右心室）	预防心律失常：置管过程中若患者出现心率＞130 次 / 分或心律失常，遵医嘱予利多卡因静推，稳定心率
置管后护理（留置时间≤7 天）		1. 压力监测：每小时记录 PAP、PCWP、CO 值，若 PCWP＞18mmHg，提示左心功能不全，及时通知医生；2. 导管护理：每日更换穿刺点敷料（用无菌透明敷料），若敷料潮湿、污染，立即更换；3. 冲管维护：每 4 小时用生理盐水（2-3ml）脉冲式冲管，保持导管通畅，避免血栓形成	预防感染：监测患者体温（每 4 小时 1 次），若体温＞38.5℃，取导管尖端做细菌培养；禁止经导管输血、输注高渗液体（如 20% 甘露醇），防止导管堵塞

（四）专属健康教育（分患者版、家属版）
1. 患者健康教育（核心：配合监测 + 体位注意）

• 体位指导：置管后需保持平卧位或床头抬高≤30°，避免剧烈翻身、咳嗽（防止导管移位），若需翻身，需告知护士协助调整体位；

• 不适告知：若出现 “胸痛、呼吸困难、心慌、穿刺点疼痛”，立即按呼叫铃，不可自行调整导管；

• 配合监测：理解监测指标的意义（如 “PCWP 升高说明心脏负荷重，可能需要用利尿剂”），配合护士记录尿量、心率，不随意更改输液速度；

• 拔管配合：拔管前需配合护士按压穿刺点（15-20 分钟），拔管后保持穿刺点干燥 24 小时，避免剧烈活动。

2. 家属健康教育（核心：协助观察 + 环境管理）

• 环境管理：保持患者病房整洁，避免过多探视人员（减少感染风险），禁止在病房内吸烟（防止患者呼吸道刺激）；

• 协助观察：若发现患者穿刺点敷料渗血、导管外露长度变化（如原本外露 5cm，现在外露 3cm，提示导管移位），及时通知护士；

• 心理支持：告知患者漂浮导管是 “临时监测工具”，待病情稳定后即可拔除，缓解患者对 “体内有导管” 的恐惧，鼓励患者积极配合治疗。

三、呼吸机（有创 / 无创）护理及健康教育
（一）操作定义

呼吸机是通过机械装置辅助或替代患者呼吸的设备，分为无创呼吸机（通过面罩连接）和有创呼吸机（通过气管插管 / 气管切开连接），用于纠正呼吸衰竭、维持呼吸功能稳定。

（二）适应症（分有创、无创）

类型	适应症	常见适用场景
无创呼吸机	1. 轻中度呼吸衰竭（如 COPD 急性加重，PaCO₂ 50-70mmHg）；2. 睡眠呼吸暂停综合征（OSA）；3. 有创呼吸机脱机过渡阶段	COPD 患者急性加重、心源性肺水肿、术后呼吸支持
有创呼吸机	1. 重度呼吸衰竭（如 ARDS，PaO₂/FiO₂＜200mmHg）；2. 呼吸骤停、心跳骤停复苏后；3. 意识障碍（如昏迷）无法自主呼吸；4. 大手术（如颅脑手术）后需长期呼吸支持	感染性休克合并呼吸衰竭、脑卒中昏迷、严重胸部创伤

（三）护理要点（分无创、有创）

类型	核心护理措施	风险防控重点
无创呼吸机	1. 面罩选择：根据患者面部轮廓选择鼻面罩或口鼻面罩（贴合度以漏气量＜20L/min 为宜）；2. 参数调整：Ⅱ 型呼吸衰竭首选 BiPAP 模式，初始 IPAP 8-12cmH₂O，EPAP 4-6cmH₂O，每 1-2 小时监测血气分析；3. 舒适护理：面罩边缘垫软泡沫垫，每 4 小时放松面罩 1 次（10-15 分钟），预防皮肤压疮；4. 湿化管理：湿化器温度调至 37℃，湿度 100%，避免口干、气道刺激	预防窒息：若患者出现烦躁、血氧＜88%，立即摘下面罩，予鼻导管吸氧；痰液黏稠者予雾化吸入（氨溴索 30mg + 生理盐水 5ml），每日 3 次
有创呼吸机	1. 气道护理：每 2 小时翻身、拍背，按需吸痰（吸痰前予 100% 氧气吸入 2 分钟），吸痰时间＜15 秒 / 次；2. 参数监测：每小时记录呼吸频率、潮气量、FiO₂，若潮气量＜8ml/kg，提示通气不足；3. 导管固定：气管插管用固定带固定（松紧度以能伸入 1 根手指为宜），每日更换固定带，避免导管移位；4. 感染防控：呼吸机管路每周更换 1 次，冷凝水及时倾倒（避免反流至气道）	预防呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者取半卧位（床头抬高 30°-45°），每日口腔护理 2 次（用氯己定漱口），监测体温、血常规，若白细胞升高，及时留取痰培养

（四）专属健康教育（分无创、有创，含患者 / 家属）1. 无创呼吸机患者健康教育

• 面罩佩戴指导：佩戴时先固定下部系带，再固定上部系带，避免过紧导致鼻梁压伤；若出现漏气，调整面罩位置，不可自行松动系带；

• 配合呼吸：用鼻吸气、用嘴呼气，与呼吸机节奏保持一致（如 “呼吸机送气时吸气，呼吸机停气时呼气”），避免人机对抗；

• 日常管理：每日清洁面罩（用温水擦拭），滤网每周更换 1 次；若夜间使用时出现口干，可在医生指导下适量饮水（避免过量导致腹胀）；

• 应急处理：若出现 “呼吸困难加重、面罩松动、机器报警”，立即摘下面罩，用鼻导管吸氧，拨打护士站电话。

2. 有创呼吸机患者 / 家属健康教育

• 患者（意识清醒者）：告知患者 “气管插管暂时不能说话，可通过写字板、手势沟通”；配合护士进行呼吸功能锻炼（如缩唇呼吸），为脱机做准备；若出现呛咳、呼吸困难，及时示意护士；

• 家属：禁止自行调整呼吸机管路、参数；协助护士保持患者口腔清洁（如用棉签蘸水湿润嘴唇）；鼓励患者睁眼、活动手脚（预防肌肉萎缩）；若发现患者导管固定带松动、痰液从导管溢出，立即通知护士。

四、中心静脉导管（CVC）与 CVP 监测护理及健康教育（一）操作定义

中心静脉导管（CVC）是经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉插入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管；中心静脉压（CVP）是通过 CVC 监测的右心房压力，反映循环血容量与右心功能，正常值 5-12cmH₂O。

（二）适应症（CVC+ CVP 监测）

1. CVC 适应症：

◦ 需长期静脉输液（如化疗、肠外营养）患者；

◦ 需快速补液、输血的急危重症患者（如失血性休克）；

◦ 外周静脉条件差，无法建立外周通路者；

1. CVP 监测适应症：

◦ 休克患者（评估循环容量，指导补液）；

◦ 心力衰竭患者（监测右心负荷，指导利尿剂使用）；

◦ 大手术（如肝移植）后需严密监测循环功能者。

（三）护理要点（分 CVC 护理、CVP 监测护理）

护理内容	核心护理措施	风险防控重点
CVC 护理（留置时间≤14 天）	1. 穿刺点护理：每日更换无菌透明敷料，若敷料潮湿、污染，立即更换；穿刺点用碘伏消毒（范围直径≥10cm），消毒 2 次，待干后贴敷料；2. 导管维护：每 4 小时用生理盐水（5-10ml）脉冲式冲管，输注高渗液体（如 TPN）后立即冲管；禁止经 CVC 抽血（避免导管堵塞）；3. 固定护理：用缝合线或固定贴固定导管，记录导管外露长度（如 “颈内静脉 CVC 外露 8cm”），每日核对	预防血栓：若导管回抽无回血，不可暴力冲管，需用尿激酶（5000U/ml）溶栓；监测患者肢体有无肿胀（如股静脉 CVC 患者下肢肿胀，提示深静脉血栓）
CVP 监测护理	1. 零点校准：每日校准 CVP 测量零点（将压力传感器与右心房保持同一水平，即腋中线第 4 肋间）；2. 监测记录：每小时记录 CVP 值，若 CVP＜5cmH₂O，提示血容量不足；CVP＞15cmH₂O，提示右心功能不全；3. 配合治疗：根据 CVP 调整补液速度，如 CVP 低且血压低，加快补液（500ml/30 分钟）；CVP 高且血压正常，减慢补液	预防感染：监测患者体温（每 4 小时 1 次），若出现发热、寒战，取导管尖端做细菌培养；严格无菌操作，避免空气栓塞（冲管时排尽空气）

（四）专属健康教育（分患者版、家属版）1. 患者健康教育

• 导管保护：避免剧烈活动（如颈内静脉 CVC 患者避免剧烈转头，股静脉 CVC 患者避免下床行走），防止导管脱出；若发现导管外露长度变化，立即告知护士；

• 穿刺点护理：保持穿刺点敷料干燥，洗澡时用防水贴保护（避免浸水），若敷料松动、渗血，及时

五、输液港术后并发症：

（一）   输液港术后并发症；

导管阻塞、导管相关血栓形成、导管移位、导管断裂与脱落、感染

（二） 输液港患者健康教育

1.静脉输液港植人术后伤口敷料需保持干燥，切勿自行打开。注意观察局部敷料有无渗血渗液，如有出血或潮湿，需要及时更换敷料术后。

2.术后24h内减少置港侧肢体活动。术后1~2周内，避免局部压迫或拉扯伤口。术后可能手术部位出现疼痛感，一般1-3d后逐渐缓解。港体和皮下隧道部分可能出现青紫，约1~3周后逐步消退。

3.治疗期间静脉输液港应每4周维护1次，必须在有资质进行静脉输液港护理的医院，由专业护士进行导管维护。进行导管维护时需携带输液港识别卡或有输液港相关信息的维护手册。

4.输液过程中出现输液速度发生变化，穿刺部位有疼痛、烧灼感、肿胀不适、渗血渗液等情况时，及时告知护士。治疗期间避免碰撞、摩擦、压迫港体，港体侧肢体不要进行剧烈的运动，防止针头移动、针头脱出或药物外渗等发生。

5.治疗间歇期应保持局部皮肤干洁，避免重力撞击港体部位，避免引体向上、举哑铃等剧烈运动。手臂港患者避免打羽毛球、网球等手臂运动幅度大的运动。

6.手臂港患者不可在置港上臂测血压。当发生以下情况，需立即告知医务人员或就诊:港体部位出现发红、肿胀、烧灼感、疼痛;不明原因寒战、发热(体温>38℃)或低血压等;肩颈部及置管侧上肢出现肿胀或疼痛等不适。