临床外科护理评估用表体系

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临床外科护理评估表体系

一、深静脉血栓风险评估：Caprini 风险评估模型（外科版）评分标准（危险因素分值）

危险因素	分值	备注
年龄≥60 岁	2 分	文件明确纳入 “外科围手术期高危因素”
手术时间＞2 小时	2 分	针对骨科 / 腹部大手术重点评估
恶性肿瘤	2 分	含肿瘤病史或当前确诊患者
卧床＞72 小时	2 分	术后制动相关风险
静脉曲张	1 分	外周血管疾病基础
肥胖（BMI≥30kg/m²）	1 分	代谢相关风险因素
既往 DVT/PE 病史	3 分	最高危因素之一
正在使用激素治疗	1 分	药物相关风险

风险等级分类

总分范围	风险等级	对应干预措施（文件推荐）
0-1 分	低风险	早期活动（术后 24 小时下床）、多饮水
2 分	中风险	间歇充气加压装置（IPC），每日≥18 小时
3-4 分	高风险	低分子肝素（如依诺肝素 4000U q12h）+IPC
≥5 分	极高风险	延长低分子肝素使用至术后 14 天，避免下肢穿刺

二、营养风险评估：NRS 2002 营养风险筛查量表评分标准（4 个维度，总分 0-7 分）

评估维度	评分标准	分值
疾病严重程度	正常营养需求（如单纯高血压）	0 分
	轻度需求增加（如肺炎）	1 分
	中度需求增加（如急性心梗）	2 分
	重度需求增加（如感染性休克、ICU）	3 分
体重变化	近 3 个月无变化	0 分
	近 3 个月下降＜5% 或 1 周进食减少＜50%	1 分
	近 3 个月下降 5%-10% 或 1 周进食减少＞50%	2 分
	近 3 个月下降＞10% 或 BMI＜18.5kg/m²	3 分
进食情况	正常进食	0 分
	进食量减少 1/2	1 分
	几乎不能进食（仅少量流质）	2 分
年龄≥70 岁	单独加分项	1 分

风险等级分类

总分范围	营养风险等级	干预建议（文件引用指南）
0-1 分	无风险	每周评估 1 次，常规饮食指导
2-3 分	轻度风险	每 3 天评估 1 次，增加高蛋白食物（鸡蛋、瘦肉）
4-5 分	中度风险	每日评估，口服营养补充剂（蛋白粉）
≥6 分	重度风险	立即启动肠内 / 肠外营养，监测白蛋白、前白蛋白

四、老年失能分类评估表（2025 版）评分标准（6 项 ADL 能力，每项 0-2 分，总分 0-12 分）

评估项目	评分标准	分值
进食	完全自理	0 分
	需协助（如递餐具）	1 分
	完全依赖（鼻饲或喂食）	2 分
穿衣	完全自理（含系扣、穿鞋）	0 分
	需协助（如穿外套、系鞋带）	1 分
	完全依赖	2 分
如厕	完全自理（含清洁）	0 分
	需协助（如扶站、递卫生纸）	1 分
	完全依赖（纸尿裤）	2 分
洗漱	完全自理（洗脸、刷牙、梳头）	0 分
	需协助（如递毛巾、挤牙膏）	1 分
	完全依赖	2 分
转移（床 - 椅）	完全自理	0 分
	需协助（如扶扶手、他人轻推）	1 分

失能等级分类

总分范围	失能等级	护理级别（文件推荐）
0-2 分	轻度失能	辅助护理（协助部分 ADL，如穿衣）
3-6 分	中度失能	半依赖护理（多数 ADL 需协助，如进食、如厕）
7-12 分	重度失能	完全依赖护理（全 ADL 协助，预防压疮 / 感染）

五、疼痛评估量表（NRS+FLACC）1. 数字疼痛评分法（NRS，成人 / 意识清醒者）

2. FLACC 行为疼痛评分法（儿童 / 意识障碍者）

	评估维度（5 项）	0 分（无疼痛）	1 分（轻度疼痛）	2 分（重度疼痛）
	面部表情（F）	放松、微笑	皱眉、表情紧张	哭闹、面部扭曲
	腿部动作（L）	放松、自然	紧张、轻微踢腿	剧烈踢腿、僵硬
	活动度（A）	正常活动	活动减少	不动或剧烈挣扎
	哭闹（C）	无哭闹	偶尔啜泣	持续哭闹、尖叫
	安抚效果（C）	易安抚	需多次安抚	无法安抚

风险等级分类（FLACC 总分 0-10 分）

总分范围	疼痛等级	干预措施（文件推荐）
0-3 分	轻度疼痛	非药物干预（安抚、冷敷）
4-6 分	中度疼痛	儿童专用镇痛药（如对乙酰氨基酚混悬液）
7-10 分	重度疼痛	阿片类药物（如吗啡，按体重计算剂量）

六、致命性大出血评估（2019 专家共识）评分标准（按出血量 + 休克体征，总分 0-5 分）

	评估指标	表现	分值
	出血量（24 小时）	＜100ml	0 分
		100-500ml	1 分
		＞500ml 或单次＞100ml	2 分
	收缩压	＞90mmHg	0 分
		70-90mmHg	1 分
		＜70mmHg	2 分
	心率	＜100 次 / 分	0 分
		100-120 次 / 分	1 分

风险等级分类

总分范围	出血风险等级	干预措施（文件引用共识）
0-1 分	轻度风险	局部压迫止血，每小时观察 1 次
2-3 分	中度风险	建立 2 条静脉通路，输注平衡液，准备输血
4-5 分	重度风险	紧急手术止血，启动大量输血方案（1:1:1）

七、老年器官感染患者复原力评估

评估维度	评分标准	分值
生理复原力	器官功能正常，感染控制快	0-1 分
	1 个器官轻度受损，感染控制较慢	2-3 分
	多器官受损，感染易反复	4 分
心理复原力	积极配合治疗，情绪稳定	0-1 分
	情绪波动，需心理疏导	2-3 分
	消极抗拒，焦虑 / 抑郁明显	4 分
社会支持复原力	家人 / 照护者支持充足，随访配合好	0-1 分
	支持不足，需社区协助	2-3 分

复原力等级分类

总分范围	复原力等级	干预策略（文件推荐）
0-4 分	高复原力	常规感染治疗，鼓励自我管理
5-8 分	中复原力	多学科干预（医疗 + 心理 + 社区），加强随访
9-12 分	低复原力	长期照护计划，预防感染复发，营养支持

八、中国老年人便秘评估

评估项目	评分标准	分值
排便频率	每日 1 次	0 分
	每 2-3 天 1 次	1 分
	每 4 天以上 1 次	2 分
排便困难程度	无困难	0 分
	需用力（＜10 分钟）	1 分
	需用力（＞10 分钟）或依赖辅助（开塞露）	2 分
粪便性状（Bristol 分型）	4-5 型（软便）	0 分
	3 型或 6 型（略干 / 略稀）	1 分
	1-2 型（硬便 / 球状）或 7 型（水样）	2 分
腹胀频率	无腹胀	0 分
	每周＜2 次	1 分
	每周≥2 次	2 分
腹痛频率	无腹痛	0 分
	每周＜2 次	1 分
	每周≥2 次	2 分
排便不尽感	无	0 分

便秘严重程度分类

总分范围	严重程度	干预措施（文件推荐）
0-3 分	轻度便秘	饮食调整（膳食纤维＞20g / 日）、饮水＞1500ml
4-6 分	中度便秘	乳果糖（15-30ml / 日）+ 腹部按摩
7-10 分	重度便秘	比沙可啶（5-10mg / 日）或灌肠治疗
11-12 分	极重度便秘	联合用药（渗透性 + 刺激性泻药）+ 肠镜检查排除器质性病变