高血压、2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、 心血管疾病标准化健康教育方案

libingccmb

高血压、2 型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、心血管疾病标准化健康教育方案

         护理之声社区专家组

一、总体设计原则

以 “循证导向、病种适配、社区可落地” 为核心，严格对接《中国高血压防治指南（2023 年版）》《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021 年版）》《中国心血管病预防指南（2017 年版）》及《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，结合《社区慢性病综合管理专家共识》《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》，

二、分病种核心健康教育内容（一）高血压健康教育1. 核心教育模块

模块名称	核心内容	教育形式	指南 / 共识依据
疾病认知强化	① 定义：非同日 3 次测量收缩压≥140mmHg 和 / 或舒张压≥90mmHg，区分正常高值（120-139/80-89mmHg）；② 危害：短期（头晕、鼻出血）、长期（脑卒中、心肌梗死、慢性肾病、眼底病变），强调 “无症状≠无风险”；③ 高危因素：高盐饮食（＞5g / 日）、超重（BMI≥24kg/㎡）、吸烟、饮酒、家族史	① 社区讲座（每季度 1 次，标题如 “读懂血压值，远离脑卒中”）；② 短视频（“1 分钟看懂高血压危害”，微信群推送）；③ 宣传册（图文版，标注 “正常血压 / 高血压 / 高值” 范围）	2023 版高血压指南 “高血压定义与危害”“危险因素识别”；国家基本公共卫生服务规范 “高血压患者健康管理 —— 疾病认知教育”
生活方式干预	① 低盐饮食：每日盐＜5g（用控盐勺量化，识别酱油 / 咸菜 / 加工肉中的隐形盐，如 10ml 酱油≈2g 盐）；② 运动：每周 150 分钟中等强度有氧（快走、骑车、太极，避开清晨 6-10 点血压高峰），合并冠心病者避免剧烈运动；③ 戒烟限酒：彻底戒烟（含二手烟），男性酒精≤25g / 日（≈啤酒 750ml）、女性≤15g / 日（≈红酒 150ml）；④ 体重管理：BMI 控制 18.5-23.9kg/㎡，腰围男性＜90cm、女性＜85cm	① 实操课（每月 1 次，如 “低盐烹饪示范”“家庭太极教学”）；② 打卡活动（“21 天减盐挑战”“每日 1 万步”，APP 记录）；③ 入户指导（为超重患者制定减重计划，如每月减 1-2kg）	2023 版高血压指南 “生活方式干预”；中国成人超重和肥胖症预防控制指南 “体重与腰围控制标准”
用药规范管理	① 原则：降压药需长期服用（血压正常是药物控制结果，停药易反弹），不可凭感觉加 / 减药；② 常见药物：钙通道阻滞剂（如氨氯地平，可能致脚踝水肿）、ACEI 类（如依那普利，可能致干咳），副作用需及时就医调整，不可自行停药；③ 工具：用 pill 盒分装药物，手机设置用药提醒（如早 7 点、晚 7 点）	① 用药小课堂（每月 1 次，一对一指导分装 + 演示服药）；② 发放《高血压用药卡》（记录药名、剂量、医生电话、副作用处理）；③ 线上答疑（微信群每日 1 小时医生值班，解答用药疑问）	2023 版高血压指南 “药物治疗原则”“常用降压药类型与副作用”；国家基本公共卫生服务规范 “高血压患者用药指导”
自我监测与应急	① 监测：用上臂式电子血压计，每日早晚各 1 次（晨起空腹静息 5 分钟、晚睡前），记录《血压监测日记》（日期、时间、血压值、服药 / 症状）；② 急症识别：收缩压≥180mmHg / 舒张压≥110mmHg + 剧烈头痛 / 视物模糊 / 肢体麻木；③ 应急流程：立即平卧→按医嘱服短效降压药（如硝苯地平缓释片）→15-30 分钟复测→未降则拨打 120	① 实操培训（每季度 1 次，现场演示测量 + 考核）；② 情景模拟（每半年 1 次，如 “模拟血压骤升处理”）；③ 发放《应急流程图》（贴于家中显眼处）	2023 版高血压指南 “血压监测规范”“高血压急症处理流程”

2. 重点人群适配：老年高血压患者（≥65 岁）

• 教育调整：① 内容简化（每次只讲 1 个重点，如 “今天只学如何测血压”）；② 形式适配（用大字版手册、语音视频，重复强调 “固定时间服药”）；③ 家庭参与（邀请家属学习，协助监督用药、测量血压）。

（二）2 型糖尿病健康教育1. 核心教育模块

模块名称	核心内容	教育形式	指南 / 共识依据
血糖管理核心	① 达标标准：空腹血糖 4.4-7.0mmol/L、餐后 2 小时＜10.0mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%（老年 / 合并症者可放宽至＜8%）；② 波动原因：高糖食物（如奶茶、甜点）致升高，过量运动 / 漏餐致低血糖（心慌、手抖、出汗）；③ 低血糖处理：立即补 15g 碳水（半杯果汁 / 2 块方糖），15 分钟复测，未升再补	① 患者沙龙（每月 1 次，如 “夏季血糖波动应对”）；② 发放《低血糖应急包》（含糖果、流程图）；③ 线上提醒（APP 推送 “血糖波动预警”，如 “今日高温，注意补水防血糖升高”）	2020 版糖尿病指南 “血糖控制目标”“低血糖防治”；国家基本公共卫生服务规范 “糖尿病患者血糖管理”
饮食精准干预	① 主食：选低 GI 食物（燕麦、糙米、杂豆），避免精米白面，每日主食量：男性 250-300g、女性 200-250g（按活动量调整）；② 进餐：定时定量（3 主餐 + 2 加餐，如上午 10 点吃 1 个苹果），每餐 “蔬菜占 1/2、蛋白质占 1/4、主食占 1/4”；③ 烹饪：蒸 / 煮 / 炖，避免油炸、红烧（少糖少盐）	① 烹饪课（每季度 1 次，现场制作低 GI 餐如 “杂豆饭 + 清蒸鱼”，患者试吃）；② 定制《一周食谱》（标注热量、GI 值，如 “早餐：燕麦 50g + 鸡蛋 1 个”）；③ 入户评估（每半年 1 次，检查饮食记录，调整方案）	2020 版糖尿病指南 “医学营养治疗”；中国居民膳食指南（适配糖尿病人群）
运动安全指导	① 类型：每周 150 分钟中等强度有氧（快走、游泳、糖尿病专属有氧操）+ 2 次抗阻训练（弹力带、轻哑铃）；② 时机：餐后 1-2 小时运动（避免空腹 / 餐后立即运动），每次 30 分钟，合并神经病变者避免赤脚运动；③ 监测：运动中携带糖果，若出现低血糖症状立即停止	① 运动实操课（每月 1 次，康复师带练 “糖尿病温和有氧操”）；② 发放《运动安全手册》（标注禁忌运动、应急处理）；③ 同伴小组（“糖友运动圈”，每周 1 次集体快走）	2020 版糖尿病指南 “运动治疗”；社区慢性病综合管理专家共识 “糖尿病患者运动安全”
并发症预防	① 足部护理：每日温水洗脚（＜37℃）、擦干趾缝，穿宽松透气鞋袜，避免烫伤 / 外伤，有鸡眼 / 脚气及时治疗；② 眼底保护：每年 1 次眼底检查，控制血糖（避免视网膜病变），避免长时间看手机 / 电视；③ 肾脏保护：低盐饮食，定期查尿常规（早期发现蛋白尿），避免用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）	① 并发症讲座（每季度 1 次，结合案例讲 “足部溃疡的危害”）；② 免费检查（每季度 1 次足部检查，每年 1 次眼底筛查）；③ 发放《足部护理包》（含水温计、棉质袜）	2020 版糖尿病指南 “慢性并发症防治”；国家基本公共卫生服务规范 “糖尿病患者并发症筛查”

（三）慢阻肺健康教育1. 核心教育模块

模块名称	核心内容	教育形式	指南 / 共识依据
疾病认知与戒烟	① 定义：持续气流受限（FEV1/FVC＜70%），典型症状：慢性咳嗽、咳痰、活动后气促（如爬 1 层楼即喘）；② 核心诱因：吸烟（80%-90% 的慢阻肺与吸烟相关），戒烟是延缓病情进展最有效措施；③ 戒烟方法：尼古丁替代疗法（戒烟贴）、家人监督、戒烟门诊咨询	① 专题讲座（每季度 1 次，标题如 “戒烟，让肺喘得更轻松”）；② 短视频（“慢阻肺患者的一天”，展示吸烟与不吸烟的差异）；③ 戒烟小组（“慢阻肺戒烟圈”，每周 1 次分享进展）	2021 版慢阻肺指南 “疾病定义与危险因素”“戒烟干预”；国家基本公共卫生服务规范 “慢阻肺患者健康管理 —— 戒烟教育”
呼吸康复训练	① 缩唇呼吸：用鼻吸气 2 秒，缩唇（口哨状）呼气 4 秒，呼气时间是吸气 2 倍（每日 3 组，每组 10 次）；② 腹式呼吸：平躺，一手放腹部、一手放胸部，吸气时腹部隆起（放腹手抬起），呼气时凹陷（每日 3 组，每组 10 次）；③ 排痰：深吸气后屏气 3 秒，用力咳嗽 2-3 次（哈气排痰法）	① 康复实操课（每月 1 次，康复师带练呼吸训练）；② 发放《呼吸训练图解》（贴于家中，便于练习）；③ 入户指导（为行动不便者调整训练姿势，如半卧位腹式呼吸）	2021 版慢阻肺指南 “呼吸康复治疗”；社区慢性病综合管理专家共识 “慢阻肺居家康复”
家庭氧疗管理	① 指征：动脉血氧分压≤55mmHg 或血氧饱和度≤88%，需长期氧疗；② 规范：低流量 1-2L/min，每日氧疗≥15 小时（夜间不可停），用鼻导管吸氧（避免高浓度氧抑制呼吸）；③ 安全：制氧机远离火源，定期清洁滤网，氧气管避免扭曲	① 氧疗培训（每季度 1 次，演示制氧机使用 + 安全注意事项）；② 发放《家庭氧疗手册》（记录氧疗时间、血氧监测值）；③ 定期检查（每月 1 次上门检查氧疗设备与操作）	2021 版慢阻肺指南 “长期家庭氧疗”；国家基本公共卫生服务规范 “慢阻肺患者氧疗指导”
急性加重预防与处理	① 预防：避免感冒（每年秋冬接种流感 / 肺炎疫苗）、远离粉尘 / 烟雾刺激、坚持规律用药（如吸入支气管扩张剂）；② 识别：气促加重、痰量增多 / 脓性痰、发热（T＞38.5℃）；③ 处理：立即吸氧→按医嘱用支气管扩张剂雾化→口服抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）→症状无缓解拨打 120	① 应急演练（每半年 1 次，模拟 “慢阻肺急性加重处理”）；② 发放《急性加重识别卡》（标注症状与处理流程）；③ 疫苗接种通知（每年 9 月短信提醒流感疫苗接种）	2021 版慢阻肺指南 “急性加重期管理”“预防措施”；国家基本公共卫生服务规范 “慢阻肺患者急性加重处理”

（四）心血管疾病健康教育1. 核心教育模块（涵盖冠心病、高脂血症、心力衰竭等）

模块名称	核心内容	教育形式	指南 / 共识依据
危险因素控制	① 可控因素：高血压（血压＜140/90mmHg）、糖尿病（HbA1c＜7%）、高脂血症（LDL-C＜2.6mmol/L，高危者＜1.8mmol/L）、吸烟、超重（BMI＜24kg/㎡）；② 干预：每 3 个月监测血压 / 血糖 / 血脂，戒烟限酒，低盐低脂饮食（每日油＜25g）	① 预防讲座（每季度 1 次，标题如 “控制‘三高’，远离心梗”）；② 发放《心血管危险因素清单》（患者自查勾选）；③ 监测提醒（APP 推送 “今日需测血脂”）	2017 版心血管病预防指南 “危险因素识别与控制”；国家基本公共卫生服务规范 “心血管疾病高危人群管理”
心绞痛急救与用药	① 识别：胸骨后压榨性疼痛（可辐射至左肩 / 下颌），伴胸闷、出汗，持续 3-5 分钟；② 急救：立即停止活动→坐下 / 平卧→含服硝酸甘油（1 片，舌下含服，5 分钟未缓解再含 1 片，最多 3 片）→仍不缓解拨打 120；③ 长期用药：他汀类（如阿托伐他汀，稳定斑块）、阿司匹林（抗血小板，预防血栓），不可自行停药	① 急救培训（每季度 1 次，演示 “硝酸甘油含服”“心肺复苏”）；② 发放《急救包》（含硝酸甘油、阿司匹林、急救电话卡）；③ 用药指导（每月 1 次，核对他汀类药物服用情况）	2017 版心血管病预防指南 “冠心病急性冠脉事件处理”“药物治疗”；社区慢性病综合管理专家共识 “心血管疾病急救规范”
生活方式与运动	① 饮食：增加膳食纤维（如芹菜、燕麦）、优质蛋白（如鱼、瘦肉），避免动物内脏 / 油炸食品；② 运动：每周 150 分钟中等强度有氧（快走、骑车、游泳），合并心衰者避免剧烈运动，运动前热身 5 分钟、后拉伸 5 分钟；③ 情绪：避免焦虑 / 愤怒（情绪波动致血压骤升，诱发心梗），用深呼吸 / 冥想调节	① 饮食课（每季度 1 次，制作 “心血管健康餐” 如 “燕麦粥 + 清蒸鱼”）；② 运动小组（“心健康运动圈”，每周 1 次集体快走，医护人员陪同）；③ 情绪管理沙龙（每月 1 次，分享减压方法）	2017 版心血管病预防指南 “生活方式干预”“运动处方”；中国成人超重和肥胖症预防控制指南 “心血管人群体重管理”
定期监测与随访	① 监测：每 6 个月查心电图（排查心肌缺血）、心脏超声（评估心功能），每年查冠脉 CT（高危者）；② 随访：稳定期每 3 个月 1 次社区随访（测血压 / 心率、评估症状），不稳定期（如心衰加重）每 1-2 周 1 次	① 随访通知（短信 + 电话提醒，如 “您本月需复查心电图”）；② 体检解读会（每半年 1 次，医生现场解读报告）；③ 建立 “心血管健康档案”（记录监测结果、用药调整）	2017 版心血管病预防指南 “随访管理规范”；国家基本公共卫生服务规范 “心血管疾病患者随访”

三、共性健康教育模块

模块名称	核心内容	教育形式	覆盖疾病
定期体检与筛查	① 普通居民：35 岁以上每年 1 次血压 / 血糖 / 血脂检测，40 岁以上每 2 年 1 次心电图 / 心脏超声；② 高危人群：每 3-6 个月 1 次针对性监测（如慢阻肺查肺功能、糖尿病查眼底）；③ 患者：按规范随访（高血压 / 糖尿病每 3 个月 1 次，慢阻肺 / 心血管病每 3-6 个月 1 次）	① 社区体检通知（短信 + 入户提醒）；② 体检后解读会（全科医生答疑）；③ 发放《筛查计划表》（标注各疾病筛查频次）	高血压、2 型糖尿病、慢阻肺、心血管疾病
同伴支持与心理干预	① 组建 “慢性病同伴小组”（如 “高血压互助群”“糖友圈”），每月 1 次活动（分享管理经验、打卡健康目标）；② 心理疏导：针对长期患病者的焦虑 / 抑郁情绪，邀请心理医生开展线上 / 线下咨询，教 “情绪调节法”（如正念冥想）	① 同伴小组活动（每月 1 次，社区卫生服务中心组织）；② 心理讲座（每季度 1 次，如 “慢性病患者的心理调适”）；③ 一对一心理辅导（按需提供，如刚确诊糖尿病的焦虑患者）	高血压、2 型糖尿病、慢阻肺、心血管疾病
社区 - 家庭协同管理	① 家属培训：邀请家属参与教育活动（如用药指导、应急处理），学会协助监测（如帮老人测血压、记录血糖）；② 家庭环境改造：如为高血压患者准备控盐勺，为慢阻肺患者整理通风卧室，为心血管患者准备急救包	① 家属课堂（每季度 1 次，标题如 “如何帮家人管理慢性病”）；② 入户环境评估（每半年 1 次，提出改造建议）；③ 发放《家庭照护手册》（指导家属协助管理）	高血压、2 型糖尿病、慢阻肺、心血管疾病

四、教育实施保障

1.人员保障：① 组建 “全科医生 + 社区护士 + 营养师 + 康复师” 团队，每年参加指南培训（如 2023 版高血压指南、2021 版慢阻肺指南），考核合格方可开展教育；② 聘请上级医院专家为 “健康顾问”，每季度 1 次现场指导。

2.物资保障：① 配备血压计、血糖仪、肺功能仪、制氧机（演示用）、控盐勺、弹力带等；② 为患者免费提供《监测日记》《用药卡》《应急流程图》，为高危人群提供运动计步器。

3.质量控制：① 每月抽查 10% 的教育档案，检查内容是否符合指南；② 每季度开展 “教育效果评估”（如知识知晓率问卷、血压 / 血糖达标率统计），未达标则调整教育方案。

4.线上支持：① 微信公众号：每周推送 1 篇疾病科普（如 “高血压患者能吃火锅吗”“糖尿病患者的中秋饮食”）；② 健康 APP：绑定个人档案，推送用药 / 随访提醒，记录监测数据（生成趋势图）。

参考文献：
1.（依据《国家基本公共卫生服务规范第三版》）[size=12.0000pt]2. （四种疾病通用，依据《中国居民膳食指南》《社区慢性病综合管理专家共识》）[size=12.0000pt]3. （依据《中国心血管病预防指南 2017 年版》《国家基本公共卫生服务规范第三版》）4.（依据《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2021 年版》《国家基本公共卫生服务规范第三版》）5.（依据《中国 2 型糖尿病防治指南 2020 年版》《国家基本公共卫生服务规范第三版》）6.（依据《中国高血压防治指南 2023 年版》《国家基本公共卫生服务规范第三版》）