欢迎大家参与讨论：要不要写首次护理记录

湖南冬梅 · 发表于 2011-6-12 10:47:15

   2010年，卫生部推行简化护理文书书写，取消了护理评估单、长期医嘱执行单，这无疑对“把时间还给护士、把护士还给病人”是有积极意义的。几年来的实践证明，护理评估单、长期医嘱执行单对医疗事故处理举证帮助不大，某种程度上还会起到相反的作用。但是，取消了评估单以后，护士还要不要评估？评估了以后有异常情况要不要记录？记录在哪？
      医院里的病人，不外乎以下三种情况。
      第一，随着人们健康的意识的加强，有的病人病情一直就不重，我们的主要精力自然不在他们身上。
      第二，有的病人一来医院就很重，毫无疑问，这样的病人都是我们重点关注的对象，护理观察、处理都会特别重视，病人的病情发展情况，经过了哪些处理，结果怎么样？通过对病历记录的书写，分析，可以帮助护理人员学习应用护理程序，总结经验和教训，为提高护理质量、进行护理科研提供素材。
      第三类病人，来的时候很轻，可是随着病情的发展变化，病情在一天天加重，对于这类病人，我们应该怎么关注？护理记录中应该如何体现？如果没有前期的记录，会不会就不会有前期的观察？欢迎大家参与讨论。