自发性蛛网膜下腔出血患者护理相关问题解答

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自发性蛛网膜下腔出血患者护理相关问题解答

1. 运用 GCS 评分评估患者入院时昏迷程度的方法（1）GCS 评分维度与患者表现对应（依据《外科护理》第七版意识障碍评估标准）

[size=11.0000pt]评分维度	[size=11.0000pt]患者表现	[size=11.0000pt]对应分值	[size=11.0000pt]评分依据
[size=11.0000pt]睁眼反应	[size=11.0000pt]唤之睁眼	[size=11.0000pt]3 分	[size=11.0000pt]无自主睁眼，需外界呼唤刺激方可睁眼，符合 “呼唤睁眼” 评分标准
[size=11.0000pt]语言反应	[size=11.0000pt]言语微弱、可吐单字	[size=11.0000pt]2 分	[size=11.0000pt]无法形成完整语句，仅能发出单字声音，无有效语言交流，对应 “只能发声” 分级
[size=11.0000pt]运动反应	[size=11.0000pt]四肢肌力 5 级、可遵嘱活动	[size=11.0000pt]6 分	[size=11.0000pt]能听懂指令并完成动作，肌力正常，符合 “遵嘱动作” 最高评分

（2）昏迷程度判断

• 总分计算：3（睁眼）+2（语言）+6（运动）=11 分

• 昏迷程度：轻度昏迷（《外科护理》第七版定义：GCS 9~12 分，意识大部分丧失，对呼唤有反应，可完成简单动作）。

2. 需进一步完善的检查项目（依据《外科护理》第七版诊断流程）（1）实验室检查

1. 脑脊液检查：通过腰椎穿刺抽取脑脊液，观察呈 “均匀血性” 特征（蛛网膜下腔出血典型表现），同时测量颅内压（正常 80~180mmH₂O，出血后常升高），排除颅内感染；

2. 血常规 + 凝血功能：排查血小板减少、凝血因子缺乏等出血倾向，指导术后抗凝用药；

3. 血生化检查：包括肝肾功能、电解质、血糖，评估脏器功能，避免脱水药（如甘露醇）加重肾损伤。

（2）影像学与功能检查

1. 头颅 MRI+MRA：补充 CT 对脑干、后颅窝病变的显示不足，明确动脉瘤与周围神经、血管的解剖关系，评估是否合并脑梗死；

2. 心电图：蛛网膜下腔出血常引发心肌缺血、心律失常（如 QT 间期延长），需排除心脏基础疾病；

3. 经颅多普勒超声（TCD）：监测颅内动脉血流速度，预警脑血管痉挛（发病 3~5 天高发，流速＞120cm/s 提示痉挛）。

3. 目前的处理原则和护理措施（1）处理原则（依据《外科护理》第七版治疗核心）

1. 防止再出血：绝对卧床休息 4~6 周，避免血压波动，使用止血药物（如氨甲环酸）；

2. 降低颅内压：快速静脉滴注 20% 甘露醇 125~250ml（q6~8h），配合呋塞米减轻脑水肿，预防脑疝；

3. 防治并发症：使用尼莫地平预防脑血管痉挛，控制感染、应激性溃疡等继发损伤；

4. 术前准备：完善检查后尽早行血管内栓塞术，阻断动脉瘤再破裂风险。

（2）护理措施

1. 病情监测：

◦ 每 15~30 分钟观察意识（GCS 评分）、瞳孔、生命体征，重点监测血压（维持收缩压 120~140mmHg），避免血压骤升诱发再出血；

◦ 记录呕吐物性质、量，观察有无应激性溃疡表现（如咖啡样呕吐物）。

1. 体位与活动护理：床头抬高 15~30°，头偏向一侧，避免剧烈翻身、颈部过屈，严格限制探视减少情绪刺激。

2. 饮食与排泄护理：予流质饮食（意识模糊期），避免呛咳；遵医嘱予乳果糖口服液软化大便，禁止用力排便（腹压升高可致颅内压骤升）。

3. 用药护理：尼莫地平需避光静脉滴注（防止药物降解），控制滴速（1~2mg/h），观察有无面部潮红、血压下降等不良反应。

4. 心理护理：患者清醒后用简单语言解释病情，缓解其因头痛、意识模糊产生的焦虑，配合治疗。

4. 颅内动脉瘤血管内栓塞术后的护理措施（1）穿刺点与体位护理

• 穿刺点（多为股动脉）用沙袋加压包扎 6~8 小时，穿刺侧肢体伸直制动 24 小时，观察有无渗血、肿胀，触摸足背动脉搏动判断末梢血供；

• 24 小时后可床上轻微活动，避免剧烈翻身或屈髋动作。

（2）神经功能监测

• 每 30 分钟评估意识、瞳孔、肌力，对比术前状态，警惕栓塞后血栓形成（如肢体肌力突然下降）或再出血（如意识障碍加重）。

（3）血压管理

• 采用无创连续血压监测，维持收缩压 110~130mmHg（较术前略低），避免血压过高致瘤体破裂，或过低引发脑灌注不足；

• 若血压骤升，遵医嘱予乌拉地尔静脉泵入调控。

（4）用药护理

• 术后常规予阿司匹林 + 氯吡格雷双联抗血小板治疗（维持 3~6 个月），观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血等出血倾向；

• 继续使用尼莫地平预防脑血管痉挛，疗程不少于 14 天。

（5）并发症观察与护理

• 脑血管痉挛：若出现头痛加重、意识模糊，结合 TCD 检查确诊后，予扩容、升压（如多巴胺）改善脑灌注；

• 穿刺点血肿：若发现穿刺点周围肿胀、皮肤青紫，立即重新加压包扎，监测血红蛋白变化排除内出血。

关键护理措施的近年循证依据（以 “尼莫地平防治脑血管痉挛的护理” 为例）（1）循证依据来源

《中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2021 版）》及 2023 年《神经外科护理循证实践专家共识》指出：

• 动脉瘤破裂后脑血管痉挛发生率高达 30%~70%，是导致患者死亡、残疾的主要原因之一；

• 尼莫地平（口服或静脉给药）可通过阻止钙离子内流扩张脑血管，显著降低痉挛发生率（相对风险降低 30%），改善患者预后。

（2）循证护理要点

1. 给药方式优化：静脉滴注时需用避光输液器，浓度控制为 0.01%（2mg 尼莫地平加入 20ml 生理盐水），滴速≤3ml/h，避免药物浓度过高引发毒性反应；

2. 疗效监测：用药期间每日行 TCD 检查，当大脑中动脉血流速度＜100cm/s 时，可逐渐减量至停药；

3. 不良反应干预：若出现血压低于 90/60mmHg，暂停给药并抬高床头，待血压回升后调整滴速（降至 1ml/h），无需停药。