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《内科护理学》（第7版）各系统疾病核心观察内容梳理 护理之声李冰整理 一、呼吸系统疾病病人的观察（一）核心观察维度 [size=11.0000pt]观察类别 | [size=11.0000pt]关键指标与判断标准 | | [size=11.0000pt]呼吸频率（正常 12-20 次 / 分，＞24 次 / 分提示呼吸急促）、节律（潮式呼吸提示中枢抑制）、深度（深大呼吸警惕酸中毒） | | [size=11.0000pt]血氧饱和度（SpO₂＜93% 提示低氧）、发绀部位（口唇 / 指端先出现）、氧疗反应（Ⅱ 型呼衰需防 CO₂潴留） | | [size=11.0000pt]痰液颜色（黄脓痰提示感染、铁锈色痰见于肺炎链球菌肺炎）、性状（支气管扩张呈分层痰）、量（＞100ml/d 为大量） | | [size=11.0000pt]大咯血窒息先兆（突发胸闷、呼吸暂停、意识烦躁）、重症肺炎指征（血压＜90/60mmHg、意识障碍） |
（二）代表性疾病观察要点1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD） • 标志性观察：桶状胸体征（胸廓前后径增大）、缩唇呼吸有效性（呼气时间延长＞吸气时间）、活动后气短程度（登 1 层楼即喘提示重度） • 并发症预警：颈静脉充盈（提示肺心病）、下肢水肿（右心衰竭信号）、意识模糊（肺性脑病早期） 1. 支气管哮喘 • 发作期观察：喘息音强度（减弱或消失提示病情加重）、呼吸窘迫程度（三凹征阳性为重度发作） • 用药反应：β₂受体激动剂使用后 15 分钟 SpO₂未回升需调整方案，长期用激素警惕口腔念珠菌感染 1. 呼吸衰竭 • 分型观察：Ⅰ 型（SpO₂＜85%、PaCO₂正常）vsⅡ 型（SpO₂＜90%、PaCO₂＞50mmHg） • 氧疗监测：Ⅱ 型呼衰持续低流量（1-2L/min）给氧，若 PaCO₂较前升高 10mmHg 需降低氧浓度 二、循环系统疾病病人的观察（一）核心观察维度 [size=11.0000pt]观察类别 | [size=11.0000pt]关键指标与判断标准 | | [size=11.0000pt]心率（正常 60-100 次 / 分，房颤时脉率＜心率）、血压（脉压＜30mmHg 提示心排血量不足）、水肿部位与程度 | | [size=11.0000pt]性质（压榨样为心梗、尖锐痛随呼吸加重为心包炎）、缓解方式（硝酸甘油有效为心绞痛） | | [size=11.0000pt]心电图 ST-T 段变化（抬高提示心梗）、中心静脉压（CVP＞12cmH₂O 提示容量过多） | | [size=11.0000pt]洋地黄中毒指征（心率＜60 次 / 分、黄视、室早二联律）、利尿剂使用后尿量（＜30ml/h 需警惕） |
（二）代表性疾病观察要点1. 心力衰竭 • 左心衰：夜间阵发性呼吸困难（平卧后 1-2 小时发作）、粉红色泡沫痰（急性肺水肿特征）、肺部湿啰音范围（满布双肺提示重度） • 右心衰：颈静脉怒张（肝颈回流征阳性）、肝肿大（肋下＞2cm）、腹水（移动性浊音阳性） • 急性发作：呼吸频率＞30 次 / 分、血压骤降（＜90/60mmHg）提示心源性休克 1. 急性心肌梗死 • 疼痛观察：持续时间（＞20 分钟不缓解）、放射部位（向左肩 / 左臂内侧放射） • 并发症预警：室性早搏（频发＞5 次 / 分易发展为室颤）、房室传导阻滞（下壁心梗多见）、低血压（梗死面积＞40% 致心源性休克） 1. 心包炎 • 特征性体征：心包摩擦音（胸骨左缘 3-4 肋间最清晰，屏气时不消失） • 心脏压塞三联征：颈静脉怒张、低血压、心音低钝，需每 30 分钟监测血压变化 三、消化系统疾病病人的观察（一）核心观察维度 [size=11.0000pt]观察类别 | [size=11.0000pt]关键指标与判断标准 | | [size=11.0000pt]腹痛部位（右上腹为胆囊炎、上腹正中为胰腺炎）、呕吐物性质（咖啡样为上消化道出血） | | [size=11.0000pt]粪便颜色（柏油样便＞50ml、鲜血便＞1000ml）、血压变化（收缩压＜90mmHg 提示休克） | | [size=11.0000pt]黄疸程度（皮肤黏膜黄染范围）、腹围（每日同一时间测量，增加＞2cm 提示腹水增多） | | [size=11.0000pt]急性胰腺炎：腹肌紧张（板状腹提示穿孔）、血钙＜2mmol/L（预后不良） |
（二）代表性疾病观察要点1. 上消化道出血 • 失血量评估：头晕心慌（失血量＞500ml）、出冷汗（＞800ml）、意识模糊（＞1000ml） • 止血效果：每小时胃液引流量（鲜红＞100ml 提示活动性出血）、Hb 下降速度（每小时降＞10g/L 需输血） 1. 肝硬化 • 肝功能代偿期：乏力程度、食欲变化（厌食油腻为早期信号） • 失代偿期：肝掌 / 蜘蛛痣（雌激素灭活障碍）、脾肿大（肋下可触及）、肝性脑病先兆（性格改变、扑翼样震颤） • 放腹水后：监测血压（骤降提示血容量不足）、尿量（＜400ml/24h 警惕肾衰） 1. 急性胰腺炎 • 腹痛特点：左上腹向腰背部放射、弯腰屈膝可缓解、禁用吗啡（诱发 Oddi 括约肌痉挛） • 病情严重度：血糖＞11.1mmol/L、血钙＜2mmol/L 提示重症，需每 6 小时复查生化指标 四、泌尿系统疾病病人的观察（一）核心观察维度 [size=11.0000pt]观察类别 | [size=11.0000pt]关键指标与判断标准 | | [size=11.0000pt]尿色（肉眼血尿见于肾炎、乳糜尿见于丝虫病）、尿蛋白定量（＞3.5g/d 为肾病综合征） | | [size=11.0000pt]部位（眼睑水肿为肾炎性、下肢凹陷性水肿为肾病性）、程度（膝部以下为轻度，全身为重度） | | [size=11.0000pt]血肌酐（CR＞707μmol/L 为肾衰终末期）、GFR（＜10ml/min 需透析） | | [size=11.0000pt]高钾血症（心率＜50 次 / 分、T 波高尖）、代谢性酸中毒（深大呼吸） |
（二）代表性疾病观察要点1. 肾病综合征 • 核心体征：大量蛋白尿（尿泡沫持续＞10 分钟不消散）、低蛋白血症（血浆清蛋白＜30g/L） • 并发症预警：下肢皮温升高（深静脉血栓）、发热（感染首发信号）、血压骤升（肾性高血压） 1. 慢性肾衰竭 • 分期观察：代偿期（GFR 50-80ml/min，无症状）、失代偿期（CR 186-442μmol/L，乏力厌食）、终末期（CR＞707μmol/L，尿毒症脑病） • 致死性并发症：高钾血症（心电图 T 波高尖、QRS 波增宽）、心力衰竭（呼吸困难突然加重） 1. 肾盂肾炎 • 急性发作：高热（T＞39℃）、肾区叩痛（肋脊点阳性） • 治疗反应：抗生素使用 72 小时体温未降需调整方案，慢性期警惕夜尿增多（＞2 次 / 晚） 五、内分泌与代谢性疾病病人的观察（一）核心观察维度 [size=11.0000pt]观察类别 | [size=11.0000pt]关键指标与判断标准 | | [size=11.0000pt]空腹血糖（正常 3.9-6.1mmol/L、＞7.0mmol/L 为糖尿病）、体重变化（甲亢致进行性消瘦） | | [size=11.0000pt]低血糖（血糖＜3.9mmol/L，伴心慌多汗）、酮症酸中毒（烂苹果味呼吸） | | [size=11.0000pt]甲状腺肿大程度（Ⅱ 度为超过胸锁乳突肌）、突眼分级（Ⅲ 级为眼球突出伴眼睑不能闭合） | | [size=11.0000pt]胰岛素注射部位（红肿硬结提示脂肪增生）、甲亢药物（白细胞＜3×10⁹/L 需停药） |
（二）代表性疾病观察要点1. 糖尿病 • 慢性并发症：足部皮肤温度（＜32℃提示末梢循环障碍）、视物模糊（视网膜病变）、蛋白尿（肾损害早期） • 急性并发症：低血糖昏迷（血糖＜2.8mmol/L，伴意识障碍）、高渗性昏迷（血糖＞33.3mmol/L，无酮味呼吸） 1. 甲状腺功能亢进症 • 高代谢征：心率＞100 次 / 分、怕热多汗、手抖（细颤） • 眼部护理观察：结膜充血（暴露性角膜炎）、复视（眼外肌麻痹），睡前需涂眼膏保护角膜 1. 糖尿病酮症酸中毒（DKA） • 典型表现：呼吸深快（Kussmaul 呼吸）、恶心呕吐、脱水征（皮肤弹性差、尿量＜30ml/h） • 治疗监测：每小时血糖（下降速度＞5.6mmol/L/h 易致脑水肿）、血钾（胰岛素治疗后易降低） 六、各系统共性观察逻辑链1. 症状 - 机制 - 并发症联动 例：慢阻肺（气道阻塞→通气不足→Ⅱ 型呼衰→肺性脑病），观察重点从 “咳嗽咳痰” 延伸至 “意识状态” 2. 指标 - 疗效 - 调整闭环 例：心衰用利尿剂（监测尿量→评估水肿消退→调整剂量），若尿量＜30ml/h 需排查肾灌注不足 3. 危急值预警体系 | 系统 | 危急指标 | 干预时效 | |------------|-----------------------------------|----------------| | 呼吸 | SpO₂＜85%、PaCO₂＞60mmHg | 15 分钟内处理 | | 循环 | 心率＜50 次 / 分、收缩压＜80mmHg | 30 分钟内处理 | | 消化 | 呕血＞200ml / 次、Hb＜70g/L | 立即抢救 | | 泌尿 | 血钾＞6.5mmol/L、CR＞1000μmol/L | 2 小时内干预 | | 内分泌 | 血糖＜2.8mmol/L、血糖＞33.3mmol/L | 10 分钟内处理 |
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雨蓓老师 
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