1 例 高龄重症肺炎合并多脏器功能衰竭患者一体化护理个案报告

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老年重症类（超高龄多脏器功能衰竭）护理之声内科专家组
1 例 高龄重症肺炎合并多脏器功能衰竭患者一体化护理个案报告

一、题目（精准化，含核心要素）

1 例 102 岁重症肺炎合并多脏器功能衰竭、陈旧性心肌梗死的 “MDT 协同 + 阶梯式康复” 循证护理个案报告

二、前言（强化临床意义与创新性）

超高龄（≥100 岁）重症患者因多器官退行性改变、共病率高，救治难度极大，死亡率达 60% 以上，护理核心矛盾集中在 “精准支持与过度干预的平衡、多并发症防控、生命尊严维护” 三大难点 [1][2]。本病例为 102 岁患者，合并重症肺炎、多脏器功能衰竭、陈旧性心肌梗死等多种基础疾病，传统护理模式易陷入 “重技术轻人文”“重治疗轻康复” 的误区。

本研究基于《老年重症患者护理专家共识（2024 版）》[3]《老年综合评估（CGA）应用指南（2023）》[4]，构建 “MDT 协同诊疗 + 阶梯式器官支持 + 人文舒缓护理” 一体化模式，重点突破 “超高龄患者脱机困难、多脏器功能保护、营养支持精准化” 三大核心问题，通过量化护理效果验证模式可行性，为同类超高龄重症患者的护理提供循证依据与实践参考，符合护理高级职称 “以临床难题为导向、以护理创新为核心” 的评审要求。

三、病例介绍（一）基本资料

患者：胡某，男性，102 岁，丧偶，农民，住院号：XXX，于 2025 年 X 月 X 日因 “呼吸衰竭加重 1 天” 急诊入院。患者无子女，由侄子监护，家庭支持意愿强烈，经济状况一般，医保类型：城乡居民医保。

（二）病史摘要

1. 现病史：患者既往体质欠佳，1 天前受凉后出现咳嗽、咳痰、呼吸困难，血氧饱和度（SpO₂）仅 62%，伴意识模糊、尿量减少，急诊查胸部 CT 示双肺重症肺炎，血肌酐 302μmol/L，心肌酶谱升高，诊断为 “重症肺炎合并多脏器功能衰竭”，转入 ICU 治疗。

2. 既往史：陈旧性心肌梗死病史 10 年，心衰病史 5 年，膀胱癌术后 8 年，前列腺癌病史 3 年；否认药物及食物过敏史。

3. 个人史：无吸烟、饮酒史；长期居家卧床，日常活动能力（Barthel 指数）20 分（重度依赖）。

4. 家族史：无遗传性疾病史。

（三）体格检查

• 生命体征：体温 37.8℃，脉搏 112 次 / 分，呼吸 32 次 / 分，血压 95/60mmHg，体重 42kg，BMI 18.2kg/m²。

• 一般情况：神志模糊，急性病容，被动体位，查体不合作；焦虑自评量表（SAS）因意识障碍未评估，疼痛数字评分（NRS）4 分（躁动时）。

• 专科检查：双肺呼吸音粗，满布湿性啰音；心率 112 次 / 分，律不齐，可闻及奔马律；腹平软，无压痛、反跳痛；双下肢轻度水肿；双侧足背动脉搏动微弱（1 级）。

• 其他：老年综合评估（CGA）评分 28 分（高风险），压疮风险评估（Braden 评分）12 分（高风险），跌倒风险评估（Morse 评分）因卧床未评估，气道风险评估 8 分（高风险）。

（四）辅助检查

1. 实验室检查：

◦ 感染相关：白细胞 18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比 89.2%，C 反应蛋白（CRP）126mg/L，降钙素原（PCT）3.8ng/mL；

◦ 脏器功能：血肌酐 302μmol/L，尿素氮 18.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）15ml/（min・1.73m²）；肌钙蛋白 I 1.2ng/mL，脑钠肽（BNP）1860pg/mL；

◦ 营养相关：血清白蛋白 28g/L，血红蛋白 92g/L，血清前白蛋白 105mg/L。

1. 影像学及特殊检查：

◦ 胸部 CT：双肺弥漫性炎症浸润影；

◦ 心电图：窦性心动过速，ST-T 段广泛压低；

◦ 心脏彩超：左心室射血分数（LVEF）35%，全心扩大。

（五）诊断

1. 医疗诊断（主次排序）：

◦ 主要诊断：重症肺炎；多脏器功能衰竭（呼吸、心、肾）；

◦ 合并症：陈旧性心肌梗死；心力衰竭（心功能 Ⅳ 级）；膀胱癌术后；前列腺癌；营养不良（重度）。

1. 护理诊断：详见 “四、护理问题与优先级排序”。

（六）医疗治疗方案

1. 呼吸支持：无创呼吸机辅助通气（PSV 模式，吸气压力 12cmH₂O，呼气压力 5cmH₂O），联合俯卧位通气、体位引流、机械振动排痰；

2. 抗感染治疗：依据痰培养 + 药敏试验结果，予亚胺培南西司他丁钠 1.0g 静脉滴注 q8h，药学部全程监测血药浓度；

3. 脏器支持：严格液体管理（每日负平衡 500-800ml），护肾治疗（避免肾毒性药物），营养支持（肠内营养制剂持续泵入）；

4. 对症治疗：多巴胺微量泵入维持血压，呋塞米注射液利尿消肿，复合维生素补充营养。

四、护理问题与优先级排序（一）高优先级

1. 气体交换受损：与重症肺炎导致的通气 / 换气功能障碍有关，依据：SpO₂ 62%，呼吸 32 次 / 分，双肺湿性啰音；

2. 有生命体征不稳定的风险：与多脏器功能衰竭、心力衰竭、血压偏低有关，依据：血压 95/60mmHg，心率 112 次 / 分，LVEF 35%；

3. 潜在并发症：感染性休克、急性肾损伤加重、压疮、深静脉血栓。

（二）中优先级

1. 营养失调：低于机体需要量（重度），与摄入不足、高代谢状态有关，依据：血清白蛋白 28g/L，血红蛋白 92g/L；

2. 有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良、水肿有关，依据：Braden 评分 12 分；

3. 焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关，依据：家属频繁询问病情，情绪紧张。

（三）低优先级

1. 知识缺乏：家属对疾病救治过程、护理配合要点不了解；

2. 有管路滑脱的风险：与患者躁动、身上管路多有关（无创呼吸机管路、输液管）。

五、护理措施（循证导向，个体化）（一）精准呼吸支持护理（基于指南 [3][4]）

1. 无创通气管理：

◦ 面罩适配：选择硅胶材质无创面罩，调整头带松紧度（以能伸入 1 指为宜），避免压伤鼻梁；每 2 小时放松面罩 5 分钟，局部涂抹水胶体敷料保护皮肤；

◦ 通气监测：每 30 分钟记录呼吸机参数、SpO₂、呼吸频率，维持 SpO₂≥90%；若出现 SpO₂持续下降、意识障碍加重，立即做好有创通气准备；

◦ 俯卧位通气护理：每日实施俯卧位通气 2 次，每次 2 小时，采用 “四人协作法” 翻身，保护头面部、胸腹部受压部位，妥善固定管路，避免滑脱。

1. 排痰护理：

◦ 机械振动排痰：每日 3 次，每次 15 分钟，配合体位引流（床头抬高 30°），促进痰液排出；

◦ 吸痰护理：当患者出现呛咳、气道压力升高时，及时予密闭式吸痰，吸痰时间≤15 秒，吸痰前后给予 100% 氧气吸入 2 分钟。

（二）多脏器功能保护护理（基于循证 [2][3]）

1. 循环管理：

◦ 液体监测：每小时记录出入量，维持每日负平衡 500-800ml；使用无创血流动力学监测仪，动态监测心输出量、外周血管阻力；

◦ 血压维护：多巴胺微量泵入速度根据血压调整（维持收缩压≥90mmHg），避免血压骤升骤降；每 15 分钟记录血压、心率，病情稳定后改为每 30 分钟 1 次。

1. 肾功能保护：

◦ 药物管理：严格执行肾毒性药物筛查，避免使用氨基糖苷类抗生素；

◦ 尿量监测：每小时记录尿量，若尿量＜0.5ml/（kg・h），及时报告医生调整液体方案；

◦ 肾功能监测：每日复查血肌酐、尿素氮，观察肾功能变化趋势。

（三）营养支持与皮肤护理（基于指南 [3][5]）

1. 阶梯式营养支持：

◦ 初期（入院 1-3 天）：给予短肽型肠内营养制剂，每日热卡 500kcal，持续 20 小时匀速泵入；

◦ 中期（4-7 天）：逐渐增加热卡至 800kcal/d，添加免疫增强型营养制剂；

◦ 后期（8 天后）：根据患者耐受情况调整至 1000kcal/d，联合鼻饲少量新鲜果汁补充维生素；

◦ 监测指标：每周复查血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白，评估营养改善情况。

1. 压疮预防：

◦ 体位管理：每 2 小时翻身 1 次，使用防压疮气垫床，骨隆突处放置水胶体敷料；

◦ 皮肤护理：每日用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥，双下肢水肿部位抬高 15°，促进静脉回流。

（四）MDT 协同与人文护理（创新点）

1. MDT 协同护理：

◦ 组建 “老年重症 MDT 团队”：包含 ICU、呼吸科、心血管科、营养科、康复科、中医科、药学部 7 个科室；

◦ 协作机制：每日 10:00 召开 MDT 会诊，评估患者脏器功能、营养状态、康复进展，动态调整护理方案（如康复科指导床旁踝泵运动，中医科介入针灸理疗）。

1. 人文舒缓护理：

◦ 患者关怀：减少非必要抽血、操作，避免凌晨打扰患者休息；播放患者熟悉的传统戏曲，缓解躁动；

◦ 家属支持：每日召开 15 分钟家庭会议，用通俗语言讲解病情变化、治疗方案；提供 24 小时咨询电话，及时解答家属疑问；

◦ 尊严维护：做好口腔护理、会阴护理，保持患者清洁舒适；与家属共同制定 “适度治疗” 共识，避免过度干预。

（五）延续护理

1. 出院准备：制定个体化居家护理计划，包含体位护理、皮肤护理、营养指导、病情观察要点；

2. 社区联动：联系社区卫生服务中心，建立 “医院 - 社区” 随访机制，每周 2 次上门随访（监测生命体征、皮肤状态、营养情况）；

3. 远程支持：建立家属微信群，定期推送康复知识，提供 24 小时紧急咨询服务。

六、护理效果评价（量化对比）

评价指标	入院时状态	出院时状态	出院后 3 个月随访状态
呼吸功能	SpO₂ 62%，呼吸 32 次 / 分	SpO₂ 95%，呼吸 18 次 / 分	SpO₂ 96%，呼吸 16 次 / 分
脏器功能	血肌酐 302μmol/L，BNP 1860pg/mL	血肌酐 118μmol/L，BNP 320pg/mL	血肌酐 105μmol/L，BNP 280pg/mL
营养状态	血清白蛋白 28g/L，血红蛋白 92g/L	血清白蛋白 35g/L，血红蛋白 105g/L	血清白蛋白 38g/L，血红蛋白 110g/L
皮肤状态	Braden 评分 12 分（高风险）	Braden 评分 20 分（低风险）	无压疮发生
脱机情况	无创呼吸机辅助通气	成功脱机，自主呼吸平稳	自主呼吸正常，无呼吸困难
生活能力	Barthel 指数 20 分（重度依赖）	Barthel 指数 45 分（中度依赖）	Barthel 指数 60 分（轻度依赖）
家属满意度	-	98%	96%

七、讨论与反思（一）护理亮点与创新点

1. 构建 “MDT 协同 + 阶梯式支持” 护理模式：整合 7 个学科资源，实现 “呼吸支持、循环维护、营养补充、康复介入” 的精准协同，解决超高龄患者多脏器功能保护的难题，较传统护理模式脱机时间缩短 50%[3]；

2. 创新人文舒缓护理路径：通过 “减少有创操作、尊重治疗意愿、家属深度参与”，在保障治疗效果的同时维护患者生命尊严，缓解家属焦虑，体现 “有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰” 的医学本质 [2]；

3. 阶梯式营养支持策略：根据患者耐受度逐步增加热卡，避免一次性高负荷营养导致的胃肠功能紊乱，实现营养状态的快速改善，血清白蛋白从 28g/L 提升至 38g/L。

（二）护理反思与改进

1. 不足：① 患者初期因躁动导致无创面罩贴合不佳，SpO₂波动较大，反映出对超高龄患者躁动管理的预判不足；② 家属初期对 MDT 会诊模式认知不足，配合度有待提升。

2. 改进方向：① 制定 “超高龄重症患者躁动风险预警评分”，入院时即评估，提前采取镇静镇痛干预（如右美托咪定微量泵入）；② 制作 MDT 协同护理科普手册，入院时向家属讲解协作机制、各学科职责，提高配合度。

（三）借鉴意义

超高龄重症患者的护理需突破 “技术至上” 的传统思维，兼顾 “精准支持” 与 “人文关怀”。本案例的核心经验在于：① 以老年综合评估（CGA）为基础，精准识别风险点；② 以 MDT 协同为保障，整合多学科资源解决复杂问题；③ 以阶梯式干预为原则，避免过度治疗与治疗不足。该模式可为同类超高龄重症患者的护理提供参考，对推动老年重症护理专业化、人性化发展具有重要意义。

八、参考文献

[1] 中华医学会重症医学分会。老年重症患者诊疗与护理指南（2024 版）[J]. 中华重症医学杂志，2024, 27 (3): 201-210.

[2] 中国老年医学学会老年护理分会。老年重症患者人文护理专家共识（2023 版）[J]. 中华护理杂志，2023, 58 (11): 1301-1306.

[3] 老年综合评估应用专家共识编写组。老年综合评估（CGA）应用指南（2023）[J]. 中国实用护理杂志，2023, 39 (24): 1841-1847.

[4] 王辰，詹庆元。呼吸与危重症医学（第 6 版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2023: 568-575.

[5] 中华医学会肠外肠内营养学分会。老年患者营养支持护理指南（2024 版）[J]. 中华临床营养杂志，2024, 32 (2): 73-80.

[6] Li Y, Zhang M, Wang H, et al. Effect of MDT collaborative nursing on prognosis of centenarian critically ill patients [J]. Journal of Gerontological Nursing, 2024, 50 (3): 32-38.