预评检查“质量持续改进”，应注意哪些事项？

Mandy_li

  在评审小组到医院进行评审检查时，“质量持续改进”是一项重头戏。在现场，看到的是正在执行医疗工作的医疗人员，对于是否他们在进行质量改进的工作比较难看出来，因为改善也是在执行业务中调整。所以，如何应对“质量持续改进”的检查？这答案除了提出“质量持续改进管理办法”的制度，也要有具体按照办法实践质量改进的案例与记录证明。

精明的评审小组，会透过不良事件报告或者督导检查报告，从报告中可以看出要改进的问题，然后查看改进问题的处理：

1、分配给谁

2、改进问题的方案

3、实施计划

4、反馈报告

5、改进成效报告

6 、改进成果报告（问题解决了）

这些都是日常质量改进的基本动作。如果是造假的材料，可能就很难有过程的记录。

  因此，医院职能科室或是科室质控小组在平常进行质量检查，就必须有明确的检查记录。若没有任何检查记录，这基本是不符合质量管理的规范。一旦检查存在问题，科室主管应该会就问题大小，或开会讨论，有会议记录说明讨论内容及问题分配给谁；或直接指派某人负责解决。问题如果跨科室，依照内部程序，提交问题报告到对应的职能负责科室，由其召开改进会议，有会议记录及说明指定负责处理的人员或科室。接下来的处理过程，可以参照PDCA的改善循环，有处理反馈报告、问题解决报告或改进成效报告。

  所以，要提出质量改进的案例完整材料，就需具备：

1、问题的检查记录；

2、解决问题的会议记录；

3、解决过程的会议记录及反馈记录；

4、问题解决报告；

5、改进成果报告等。有的问题可能还需要附上数据统计表，或者照片，呈现改进后数据的改变。对于真要临时编造督导检查报告到改进成果报告，是有一定的难度。

  事实上，要查看“质量持续改进”的证明文件不只上面谈到的案例，还有更重要的是制度面与计划面。大家都知道，医院均有设置医疗质量委员会，这委员会有一份“医疗质量委员会管理办法”，这办法照规定每五年必须至少有一次的内容修订。其次就是每年修定的“xxxx年度医疗质量持续改进规划方案”，内容包含：“质量管理目标方针”、“质量安全管理组织体系”、“质量管理标准和指标体系”。这些都是质量管理的核心文件，作为医院执行质量管理的依据，导引医院完善年度的质量管理工作。

  其次就是各职能单位制定的“年度工作计划及配套的实施细则”，各个临床科室制定的“年度质量管理工作计划”，这些也是作为检查质量持续改进的重要依据，其中医院关键质量指标需与年度工作计划的内容一致。

曼陀罗

谢谢老师分享，学习了