1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

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1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

中国护理之声网站A班学员Hgsa104 叶美曲 厦门大学附属心血管病医院  完成时间11月7日

   
         一、俯卧位通气后观察的指标有哪些？如何及时发现并发症？
       （一）观察指标：1、俯卧位通气前应严格掌握俯卧位通气的适应症及禁忌症,操作应在空腹或进食后2小时进行,重症患者应请医生协助进行.操作前评估患者的x片、听呼吸音、生命体征、彻底吸痰，观察痰的性质及量、询问进食时间，评估胃残余量，并予排空、检查管道的固定情况,应预留足够长度,以免管道滑脱。操作时应做好人员的分配,其中一人固定气管插管，并与患者做好沟通后才可进行操作.
      2、俯卧位通气后面色、生命体征、spo2、意识、瞳孔、听诊双肺呼吸音、患者的耐受程度、检查管道是否通畅、观察呼吸机潮气量、呼吸频率及吸气压力的改变、监测血气分析。
     3、观察有无俯卧位并发症发生：面部水肿，眼球、角膜损伤，压疮、管道滑脱等。


     （二）如何及早发现并发症？
      针对易发生的并发症，进行严密观察、监护与护理，并做好预防措施。
     1、翻身前观察患者面色、呼吸、各种管路情况，如有异常及时处理。测量并记录气管插管的插入深度，妥善固定深静脉导管和各引流管。
     2、翻身时注意防止与其相关的并发症发生：如呼吸机脱节，呼吸机回路内冷凝水的误吸，各种导管的非计划性拔管，采取专人看管，保证通畅。保持患者肢体功能位，避免四肢受压，严密观察病人的症状与体征。
     3、翻身后随时检查各种接头和导管，避免脱管、堵管、折管的发生。观察患者意识、面色、自主呼吸等，监测spo2、血压、血气、心电图的变化。4、并发症的观察及预防：
    （1）颜面水肿：由于重力的作用俯卧2小时以上易出现颜面水肿，可将头部垫高15-30°，采用马蹄形的头圈可以让眼部不受压。如有轻度水肿，转至仰卧位几天后便可消退。
    （2）球结膜水肿、失明、外周神经的损伤：在翻转前予生理盐水棉签清洁眼部后涂抹金霉素眼膏，闭合双睑后覆盖 ３Ｍ 透明敷料，防止眼部感染及角膜受伤。
    （3）压疮风险：选择合适的压力缓冲器具，使用棉垫等将易发生压疮的部位和支撑面隔开，尽量加大支撑面，减少局部的压力，加强皮肤护理，保持皮肤清洁，避免皮肤过度干燥，加强营养，保持正氮平衡。
    （4）血流动力学紊乱：血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等。应持续进行动脉血压监测、心电监测、血氧饱和度监测，及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量。
     （5）导管移位：随时查看各管路情况，是否妥善固定以及引流是否通畅。翻身时将各个管路关闭，翻身后及时打开，防止逆行感染。
     （6）防止头颈过度牵拉：注意转动头部，避免长期压迫眶上神经，病人双手放置舒适位置，保持肩关节的功能位，防止臂丛神经损伤。帮助患者活动踝关节、腕关节，防止肌肉萎缩，并予弹力袜，防止深静脉栓塞的发生。
     （7）血压下降：部分患者支撑物放置不当可致腹内压力增加，腔静脉受压而引起低血压。密切观察，如数分钟恢复则不需要转回仰卧位；如时间较长，经积极处理无改善则恢复到仰卧位。

      二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作？
      翻身前吸尽呼吸道分泌物，俯卧位后进行有效叩背，挤压胸壁震荡，合理湿化气道，每日1-2次，有利于排痰。吸痰前提高吸入氧浓度至100%，维持1-2分钟。吸痰时严格无菌操作，采用密闭式浅部吸痰法。选择合适型号的吸痰管，外径不超过气管内导管内径的二分之一，插入深度应刚好超过气管内导管顶端1cm，吸痰时动作轻柔，防止粘膜损伤，一边吸痰一边呈螺旋形逐渐退出吸痰管。先吸气管内分泌物，再吸口鼻腔及气囊上分泌物。注意吸痰时负压不可过大，时间小于15秒 ，同时严密观察患者有无缺氧情况。吸完痰后用听诊器听患者肺部的痰鸣音情况，如需再次吸痰，则需在上次吸痰结束后3分钟进行。



      参考文献：
      1、马兰英  马肖霞  俯卧位在儿童重症肺炎机械通气中的护理要点  1006-0979（2014）22-封三-01
     2、周彦君 李兰 俯卧位机械通气治疗急性呼吸窘迫征不同吸痰深度的应用 1007-614X.2017.35.24