1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

hgsb014

  1例重型颅脑损伤合并肺部感染的护理会诊

hgsb014   杨丽丽   2018年11月9日

一、俯卧位通气后的观察指标及如何及早发现并发症

       系统规范的“六步法”：1、小潮气量肺保护性通气（6ml/kg，如果气道平台压仍高于30cmH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg），测量气道平台压力：如果<30cmH2O,则进入步骤2a；如果>30cmH2O,则进入步骤2b。2、2a实施肺复张和（或）单独使用高PEEP。2b实施俯卧位通气或高频振荡通气。3、评价氧合改善效果、静态顺应性和死腔通气：如果改善明显则继续上述治疗；如果改善不明显，则进入步骤4。4、吸入一氧化氮（NO）；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。5、小剂量糖皮质激素（需权衡利弊）。6、考虑实施体外膜肺氧合。入选患者高压通气时间小于7天。

       生命体征监测：俯卧位通气时部分患者会出现暂时的血压下降或心律失常，甚至出现血氧饱和度下降。一般来说，持续时间不长。俯卧位通气时，需持续监测患者的生命体征、瞳孔、意识状态、血氧饱和度等。俯卧位通气30分钟后，需通过患者血气分析结果调整参数，防止意外事件的发生。

1、 血流动力学紊乱

       重度ARDS患者多存在血流动力学紊乱，且俯卧位是一种特殊的体位，必须注意治疗过程中对血流动力学的影响。俯卧位通气时会出现血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心 脏停搏等。

       血流动力学紊乱的预防方法：在俯卧位通气治疗时，应持续进行动脉血压监测、心电监护、 氧饱和度监测，及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量，部分患者可考虑预防性应用抗心律失常药物。对于血流动力学不稳定的患者应密切监测，缩短俯卧位通气治疗的时间，发现异常应立即终止俯卧位通气；若ARDS患者存在明显血流动力学不稳定，应避免进行俯卧位通气。同 时应注意支撑物放置不当致静脉受压而引起血流动力学紊乱。

2.导管移位/脱出

       重度ARDS患者常合并其他器官功能障碍，需要多种脏器支持方式，留置的管道繁多。由于 俯卧位的特殊体位，这些管道不易护理和观察。可能会出现气管插管梗阻、移位及脱落、中心静脉导管移位/脱落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脱失、尿管和鼻胃管的移位等。尤其气道和静脉通道是两条生命线，若出现管道的移位或脱落而又没被发现，所带来的后果是难以预料的。

       导管移位/脱出的预防方法：首先在置管时就确保导管固定牢靠，其次每日检查导管是否牢 固，对躁动患者予以适当的约束和镇静，镇静能明显减少意外拔管。若不慎出现导管的移位或脱出，应紧急将导管回位或重新置管。

3.压疮

       俯卧位通气会增加压疮的发生率，较容易发生在前额、下颌、膝部、肩部，还有一些其他部位，如乳房、耳及髂嵴等，甚至嘴唇也会发生压疮。

       压疮的预防方法：俯卧位通气治疗时要积极预防压疮，制订翻身计划，帮助患者进行最大程度的身体移动。注意保护骨隆突及支撑区，可以选择合适的压力缓冲器具，使用棉垫等将易发生 压疮的部位和支撑区隔开，尽量加大支撑面，减少对身体局部的压强。注意处理潮湿、营养、摩擦力等方面存在的问题：如保持床单整洁、干燥，减少对局部的摩擦。加强对皮肤的护理，密切监测皮肤的变化，保持皮肤清洁，避免皮肤过度干燥。增加营养，积极纠正低蛋白水肿，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。意识障碍者合理鼻饲营养液或行 肠外营养，注意补充维生素和锌。

       该患者左颧弓骨折伴有伤口，右膝部挫裂伤，并给予开颅血肿清除术和颅骨瓣修补，这些部位重点注意保护，避免受压。

4.视神经/周围神经损伤、 面部水肿、管饲风险、患者耐受性等。

       俯卧位通气时应该注意患者体位的摆放，避免直接压到眼球及易损伤的周围神经。在俯卧位通气后易发生臂丛神经损伤，其表现为肩胛区疼痛，上臂活动受限等。因此要预防神经损伤。
        
       预防神经损伤措施：1）、需要定时变换手臂的位置；2）、手臂与身体平行、略外展；3）、手臂与头部平行。

5、营养支持

       俯卧位通气时肠内营养是相对安全的。病人胃残余量的大小与体位变换无关，因此体位变换不会影响病人肠内营养的实施。长时间使用镇静剂可能会导致胃残余量增加，需增加检测的频率，及时调整肠内营养的速度。在体位翻转前0.5h~1.0h暂停使用肠内营养，翻转前需要检测胃残余量，避免在翻动过程中因反流、呕吐等导致误吸、窒息等并发症的发生。

       肠内营养注意要点：1）、翻转前0.5~1h停止肠内营养，测胃残余量；2）、翻转后可进行肠内营养；3）、检测胃残余量；4）、控制肠内营养速度。

6、镇静护理

       俯卧位通气的病人使用的镇静药和镇痛药相对更多一些。因此，需要密切观察病人的病情变化，防止意外发生，慎重使用间断唤醒。镇静护理：1）、翻转前镇静程度应加深，保持镇静深度为RASS评分-1～-2分；2）、翻转后根据需要调整镇静深度；3）、俯卧位期间反复评估镇静深度；4）、慎重使用间断唤醒；5）、妥善约束。

       任何治疗方式都不是完美的，俯卧位通气给ARDS的治疗带来了希望的同时也带来了 很多并发症。治疗过程中存在着矛盾：俯卧位通气时间越长，治疗效果越好，但并发症的发生率也越高。俯卧位通气会带来血流动力学紊乱、导管移位、压疮风险增加、神经损伤等并 发症。因此，要平衡治疗效果和并发症的关系，选择合适的治疗时间

二、俯卧位通气后如何进行吸痰操作

1.吸引前先检查吸引器效能是否良好，吸引导管是否通畅。
2.备齐用物，置床头柜，向患者解释。　　
3.患者头偏向一侧，并略向后仰。昏迷患者可用压舌板将口启开，夹持吸痰管由口腔颊部插至咽喉部，在患者吸气时将吸 痰管插入气管。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入（颅底骨折患者禁用）；气管插管或气管切开患者，可由插管或套管内插入。　　
4.插入吸痰管前，打开吸引器开关。但应放松T形管侧孔，待吸痰管插入气管一定深度时，立即按闭侧孔即可吸痰。吸痰时，吸痰管应自下慢慢上提，并左右旋转，以吸净痰液。防止固定一处或上下提插吸痰而损伤粘膜。吸痰管取出后，吸水冲洗管内痰液，以免阻塞。关闭吸引器开关。　　
5.一次吸痰不应超过15s（吸痰后清洁鼻腔、口腔）。同时检查粘膜有无损伤。每次吸痰均应更换消毒吸痰管。气管切开患者更应注意无菌操作。　　
6.吸痰前后应加大吸氧浓度，吸痰前、中、后应观察生命体征，如有不适应停止操作。

【注意点】1.贮液瓶内吸出液应及时倾倒，以免液体吸入马达损坏机器。　　
                 2.吸痰管每次用一根不可重复使用，以免感染。　　
                 3.治疗盘内吸痰用物每日更换一次。