【疑难病例讨论】1例脑梗塞患者的护理

hgsb006

1例脑梗塞患者的护理

中国护理之声护管师B班 006 李光艳

一．疑难问题讨论
   1、该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施？
（1）：基础护理：病人属于卧床病危病人，做好基础护理、皮肤护理，定时翻身防止压疮的发生，避免左侧肢体的受压，注意观察血运情况，观察皮肤的颜色、温度。叩背排痰减轻肺内感染；注意护士输液操作禁止在左侧肢体，要抬高下肢和运动下肢。
（2）：早期活动：在常规护理的基础上1.物理预防措施：如间歇压力充气加压，2.自主运动和被动运动，足踝肢体主动、被动运动，腓肠肌、股二头肌、股四头肌、和臀大肌等长收缩运动运动，减低DVT的发生。
（3）：药物的预防：低分子肝素、利伐沙班等。注意观察鼻腔、牙龈、皮肤有无出血，有无血尿及黑便，尤其警惕有无头痛、呕吐、视物模糊等颅内出血的迹象。（4）：中医预防：推拿、中药等
（5）：健康教育：做好对家属的指导，肢体主动、被动运动的好处，以及不做的坏处，使其家属对DVT重视。
（6）：观       察：病人失语，对病人病情观察很重要，查看表情、情绪、肢体皮肤的颜色、血运、温度等等。

（7）饮食：（1）进食低胆固醇、低脂、低盐、富含纤维素及维生素的清淡易消化的食物，戒烟、戒酒及减少辛辣刺激性的食物摄入，避免导致血液粘滞度增高，增加血栓发生的风险；（2）鼓励病人多饮水。

  2．患者语言功能障碍，如何训练和改善？
  失语患者康复目标是依据失语症评价结果结合患者康复愿望设定的。根据评价结果进行预后预测，设定长期目标，如轻度失语者通过改善言语功能而恢复工作，中度失语者充分利用残存功能，提高实用交流能力以达到日常生活自理，重度失语者尽可能发挥残存功能，进行最基本的日常交流以便回归家庭。

1.语言功能康复基础训练：①语言康复师示范口唇的运动鼓腮、抿嘴、吹气，再指导患者对着镜子反复进行训练；②舌的运动训练：首先指导患者尽量将舌往外伸，然后舔唇，将舌向外上，外下，外左，外右运动，由慢到快；③软腭抬高训练：将口张开，舌向外上翘，反复多次训练，发出“啊”音；④渐进性语言训练：进行发音器官运动训练后，再指导患者反复进行抿嘴、撅嘴、嚼口香糖等唇部动作训练，然后过渡到发单音节、单词、词汇、句等反复训练；⑤针对性语言训练：重点放在语言训练上，轻者采用口语训练说绕口令，逐渐加快速度，重者着重练习发准音，如“啊”、“哈”、“吧”等，每天5—10次，每次练习5—10分钟，反复鼓励训练，或让患者听命令做口形动作，如鼓腮、吹气、龇牙，当患者配合或取得进步时加以鼓励或称赞，增强其康复的信心；⑥用各种颜色的卡片写上字、词，让患者读出卡片上的字或词，把视觉与听觉刺激结合起来。由重到轻，由慢到快来诱导其  发音，以后再练习说短句、朗读报纸、唱歌等。

2.注重人文关怀：（1）让患者、家属及其周围人员对语言障碍有正确的认识，由责任护士向患者及家属讲解脑卒中语言障碍发生的原因、语言障碍的分类、治疗和护理方法，关心、鼓励、开导患者，帮助患者进行心理调节和训练，努力使患者克服无价值感，耐心介绍同类患者康复的实例，减轻患者焦虑、烦躁、紧张、抑郁等不良情绪，提高患者对治疗的信心。（2）与患者及家属一起制订康复计划，根据语言障碍分类制订合理的康复训练方案，在康复训练前进行语言及相关能力的测量评估，确定训练起点。0度、Ⅰ度语言障碍患者以单词训练为主，Ⅱ度、Ⅲ度患者以词组、短句训练为主。确立正确的训练起点可避免训练过于简单使患者不感兴趣，或过于复杂让患者失去信心，让患者的自尊心受伤害，影响其配合康复训练。（3）合理安排训练时间：在患者生命体征平稳、神经症状不再发展后48小时，每天能耐受集中训练30分钟即可开始训练。在训练过程中密切观察患者的行为变化，如患者出现上疲倦时及时调整训练时间及训练项目。（4）鼓励患者和同一病房的患者进行交流，学会将个人的训练成果在实际生活中有效的应用。（5）将康复训练计划告知家属，训练时让家属陪同观摩，教会家属掌握训练技术，给患者心理支持，帮助患者出院后继续进行练习。

3.吞咽言语诊治仪的使用

4.心理治疗

5.家庭治疗

6.补偿技术

7.针灸和中药结合治疗。

8.头电针疗法联合言语训练

9.药物治疗

脑卒中患者语言功能的恢复往往比较缓慢，需充分调动患者的主观能动性和求治欲望，树立患者战胜疾病的信心，使患者变被动训练为主动训练，配合医护人员进行综合训练和治疗，以达到康复的目标。

   
  3．该患者预防废用综合征，应采取的护理措施？
   该患者神志清、失语、左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级预防废用综合征的前提是，告知家属功能锻炼的的重要性，取得家属的配合
脑血管疾病造成的可选用强制行运动疗法及减重行走等。训练的时间要根据实际情况循序渐进，不能操之过急。
   （1）定时变换体位，进行关节的主动、被动运动开始动作要缓慢，以后逐渐提速。
   （2）对健侧肢体也要做好训练。
  
    4．患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施？
   患者目前有留置胃管，由于留置胃管在鼻咽腔，影响软腭上抬，使鼻咽腔处于开放状态，患者本身有阵发呛咳，有肺内感染，所以应禁经口进食；
（1）留置胃管期间：要加强口腔护理防口腔感染，保持正常的口腔生理功能促进食欲。
  如果遵医嘱拔除胃管，经口进食：
（2）饮食护理：患者少量多餐，每次3-5毫升根据病情遵医嘱给予流质或半流食，避免粗糙，注意食物的形态不能过冷过热，有刺激的饮食。注意进食时的体位，该患不能坐起，要给予患者躯干30度仰卧位，头部前驱，偏瘫侧肩部用软枕头垫起，健侧卧位，进食结束后抬高床头40-45度半小时。防食物反流。餐后不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。
（3）吞咽功能训练，病情允许的情况下给予患者冷刺激软腭，刺激后自动进行吞咽动每天2次每次30分作等
（4）静脉补充调节营养
（5）严密观察病情变化，防呛咳，防窒息、防吸入性肺炎的发生

   5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些？
  需要注意的重点：病情的观察（1）生命体征的观察 （2）神志的观察（3）瞳孔的观察（4）各管路的观察（5）化验结果的查看（6） 肢体活动情况等还有基础护理、皮肤护理、口腔护理、功能锻炼
                   难点：失语，沟通障碍，肢体活动障碍，阵发性呛咳，防止窒息，要注意观察患者，患者桶装胸，双肺呼吸音粗提示有呼吸困难，防止低氧血症，血钾3.14mmol/L低于正常，T37.6度 Barthel指数30分重度依赖，护士要加强责任心，加强巡视。要防止其他并发症的发生。
            
二、该病人交接班重点是什么？

1.意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征、血氧饱和度；

2.心理状况、饮食、营养、排泄、睡眠、皮肤情况、肢体功能活动情况；

3.各种症状和阳性体征（如吞咽呛咳、言语障碍、左侧肢体偏瘫、呼吸稍促、双肺呼吸音粗糙、闻及湿性罗音）；

4.检验检查阳性值（如头颅CT示双侧基底节区及侧脑室旁区、脑干区脑梗塞，血常规示粒细胞比值升高达79.8%、电解质示低血钾检测值为3.14mmol/L）

5．处理措施、治疗用药；

6.各种留置管道（如吸氧管、输液管、胃管）的在位、通畅和固定情况；

7. 下一班需要做的工作和观察要点

三、该病人护理查房的重点是什么？1.注意与病人及家属沟通

2.病人的病情变化：神志、瞳孔、生命体征、症状体征；

3.基础护理（口腔护理、皮肤护理、尿道口护理）、专科护理措施及治疗用药医嘱落实到位情况；

4. 各种留置管道（如吸氧管、输液管、胃管）的在位、通畅和固定情况；

5.各种康复训练的执行情况、患者的依从性和治疗效果；

6.压疮、坠床、跌倒、管路滑脱风险及防范措施；

7.生活自理能力