【疑难病例讨论】1例脑梗塞患者的护理

hgsb014

1例脑埂塞患者的护理

中国护理之声2018护管师B班  杨丽丽

一、  疑难问题讨论

1、该患者预防静脉血栓栓塞综合征，应采取的护理措施？

1）、饮食、戒烟：由于患者留置胃管，给予鼻饲流质饮食避免食物过凉，要低脂低糖饮食，避免血液粘滞状态，多       饮水保持血液流畅。

2 ）、衣着及体位护理：避免穿紧身衣物，以防血液瘀滞促使新发血栓形成。抬高患肢，肢体位置高于心脏水平 1～ 20 cm，膝关节微曲防止过度伸展血 管牵张。头部及上身抬高 15 ～20°，减轻胸腹内压， 保持静脉回流通畅。

3）、健康宣教：向患者告知 DVT 形成及 PTE 发生的原理及临床表现，告知发生 PTE 的危险因素 及其并发症，使其警醒，配合特殊的护理及治疗。

4）、运动：告知患者早期运动的重要性，注意肢体保暖，鼓励患者早期主动及被动肢体运动，做踝关节屈曲和股四 头肌的主动收缩运动，鼓励患者早期下床活动。卧床时积极按摩促进血液循环，防止原有血栓的加重及新发血栓形成。给予弹力袜或是足底泵等被动压力治疗促进血液循环，避免新发血栓形成。

5）、排便：排便行为可以诱发下肢深静脉血栓并发肺栓塞。Valsalva 运动是导致肺栓塞的主要原因，因为此动作可以导致胸腔内发生高压和低压的交替变化，从而使得胸腔内静脉和外周静脉存在压力差，使得血栓栓子发生向心移动。因此指导病人采取合适的方法排便很重要。首先我们指导患者适食香蕉，高纤维素饮食保持大便通畅，对于既往便干燥的患者建议其应用开塞露等软便药物，避免大便时过度用力。提前告知排便时应用宫凳或是使用坐式排便器。

6）、输液 ：尽量将输液器置于非瘫痪侧肢体及活动灵活肢体，以避免新发血栓的形成。同时尽量给予带肝素抗凝的留置针具，尽量避免下肢深静脉穿刺针的应用。

2、患者语言功能障碍，如何训练和改善？

       先做好心理行为干预，失语患者最初多表现为抑郁、烦躁、易怒等，此时护士应给予耐心开导，并与家属一起制       定训练计划

     1）、发音器官的训练：先做简单的张口、伸舌、龇牙、鼓腮动作，再进行软腭提高训练，指导患者将嘴张大，教其    发a 音；舌部训练，让患者尽量向外伸舌，反复做伸缩舌运动，由慢到快，逐步提高其运动速度，舌尖舔上下唇、左 右唇角，再做顺向及逆向舔全舌动作；唇部训练，指导患者反复进行抿嘴、撅嘴训练。

      2）、词、句单音训练：跟着治疗师复述，或者以单词水平表达实用性意思，适当提示，如说“吃”，患者多会接着   说“饭”，最后说出完整单词 “吃饭” ； 1 周后逐步训练患者说出单词 - 词组- 短句。从简单的单词开始，逐渐加大难度。重度患者以单词训练为主，中度的 患者以词组、短句为主。

      3)、阅读训练：重度患者将常用物品做成图片与字词相对，训练患者的阅读理解；轻中度则将适合其发音的生活用语及熟悉的古诗词让其反复跟读，反复进行语言刺 激。

      4)、歌唱训练：选取患者记忆深刻的歌曲，利用旋律刺激语言的跟唱。

3、该患者预防废用综合征，应采取的护理措施？

     1）、 体位：要求病人保持良好的体位并适时变换,不论症状轻重 , 是否有意识障碍均强调这一点。

     ①卧位 : 取仰卧及健侧卧位。仰卧时手握纱卷, 上肢置于头侧, 其下垫枕 ,呈肩外展肘屈位; 或肩微外展,上肢置于体侧 , 屈肘手置腹前 ; 或肩微外展, 上肢置于体侧, 三者更换使用。下肢髋 、膝关节伸直 , 大腿外侧置枕或砂袋 ; 踝关节呈90度 , 足下垫枕或砂袋。 侧卧位瘫痪侧在上, 肩前屈 , 肘屈 ; 手持纱卷向上举 , 肘及前臂内侧垫枕 , 下肢呈膝屈 ; 踝关节呈9 0 度 , 其下垫枕 , 保持水平位 。

     ② 坐立位 : 用三角巾或吊带将患侧前臂吊起呈水平位 , 置胸前 , 掌心向上 , 保持脚与坐位水平面垂直。

     2）、 协助被动运动：被动运动可使患者早期体验正确的感觉运动 ,应及时施行。 被动运动时 , 不应使患者感到疼痛 , 动作要缓慢 、柔和 、有节律 , 重点要运动易变形或已变形关节。 原则是先上肢后下肢 , 先大关节后小关节 , 运动量由小到大 , 幅度 由弱到强 , 时间由短长 。

     ①上肢 : 托起患肢 , 伸直与躯干垂直 , 缓慢地按前后左右顺序活动肩关节2 0 一 3 0次 ; 继而一手握患侧上臂 , 一手握前臂 , 缓慢屈肘 , 继而进行腕指关节屈伸运动各20 一 3 0 次 , 每日2 一 4次 。

     ②下肢 : 一手扶患肢小腿 , 一手握膝 , 伸直膝关节 , 上抬下放大腿 , 活动骸关节2 0 一 3 0 次 ; 一手握患侧足背 , 一手握膝 , 做屈膝运动2 0 一 3 0 次 , 每日2 一 4 次。

     ③ 自我被动运动 : 患者以健侧上肢帮助患侧进行肩关节前抬 、上举 、水平内收 、内外旋、 肘关节屈伸、前臂旋转、手腕屈伸活动 ; 健侧下肢进行骸关节屈曲、伸展 、外展 、内收活动 , 以健肢带动患肢自主翻身。

     3）、指导主动训练 患肢功能部分恢复后 , 即应指导患者充分利用患侧现有功能进行主动运动。 要求患者将注意力集中于某一个关节 , 使其运动 , 逐步学会控制整个肢体。利用康复器材进行手腕、 手指动作训练和利用支撑锻炼站立、迈步等下肢各种功能训练 , 指导患者进行卧 、坐、立各体位的变换 , 找回各种体位时的平衡感觉 , 指导患者正确完成各项综合日常活动 , 如 : 翻身 、起床、洗漱 、进餐 、大小便等 。

     4)、心理康复护理 偏瘫多突然发生 , 偏瘫后肢体功能的障碍 , 使患者日常生活必须依赖他人 , 产生巨大心理落差 , 主要 表现 为失落感 、 悲观厌世感 、 抱怨内疚感 。 护理时 , 通过与患者耐心接触、亲切交谈 、倾听患者心声 , 利用自己所学 、 心理学等各方面知识 , 来解除患者的心理紧张、焦虑情绪、悲观、抑郁的心理状态 , 调动其积极性 , 树立战胜疾病信心 ， 适应医院环境 , 保持精神愉快 ,积极配合医生的康复治疗 。

  4、患者吞咽功能障碍，应采取的护理措施？

   (1)吞咽基础训练。①发音运动训练有：先单字 进行训练，后到多音词、句、段。②咀嚼肌、舌肌运动功能训练：在患   者吞咽反射不健全时，首先行咀嚼肌、舌肌的自 我按摩，后做伸舌运动，将舌尽量外伸，训练 10~15次/min， 在早、中、晚饭前进行。③颊肌、咽部内收肌运动训练：患 者鼓腮，磕牙，深呼吸及咳嗽训练，后行吸吮动作，以收缩颊部及品轮匝肌肌肉运动，4 次/天，5~8 分/次。④吞咽 动作训练：用冰冻的棉棒蘸少许水，刺激软腭，舌根及咽后壁，嘱患者行空咽运作，3 次/d。

   (2)体位护理：①取躯干30°仰卧位，头部前屈，头转向咽部麻痹的一侧。 ②颈部前屈也是预防误吸的一种方法，而颈部后伸则起相反的作用。 ③侧卧45°进食比直立体位进食引起误吸的风险少。 从进食至结束 1～2 h， 给患者取半卧位，即抬高床头 30～45°，有利于食物在地心引力的作用下通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，有效减少反流和误吸。

   (3)心理护理：部分患者对突然发疾病缺乏思想准备，出现不同程度的心理障碍，护士需要进行耐心的心理护理干预，  减轻患者焦虑抑郁的心理，经过心理护理干预，患者感受到护士的人性化关怀，主动配合护士进行康复训练，护士用易    理解的语言解释脑卒中后引起吞咽障碍的原因，康复训练的目的、作用、要求等，用诚恳、亲切的态度，减少患者的心    理负担，让患者认清疾病的性质，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。

   (4)将消毒棉签蘸湿放入冰箱冷冻备用。用时取棉签数支,刺激腭弓、软腭、舌根和咽后壁,嘱患者做吞咽动作。每次约使用 5支,1次/d.反复训练诱发吞咽功能。

  5.本病例在治疗护理过程中需要注意的重点和难点有哪些？

    1)、预防高血压、脑出血、脑梗塞的再发生。

    2)、预防静脉血栓栓塞综合征及废用综合征。

    3)、吞咽功能和言语功能的训练。

    4)、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的护理。

二、该病人交接班重点是什么？

1、患者的基本情况及疾病的临床诊断。

2.患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、生命体征、血氧饱和度，呼吸情况，皮肤情况，出入量。

3、患者的阳性体征及各检查结果的阳性值。

4、患者的用药情况，及特殊治疗完成情况。

5、患者的各种管路情况。

三、该病人护理查房的重点是什么？

1、做好患者及家属的有效沟通，取得患者及家属的配合，做好疾病、功能锻炼及康复宣教。

2、了解患者的病情变化，观察患者的意识状态、瞳孔大小及对光反射、测量生命体征、血氧饱和度，呼吸情况，皮肤情 况，出入量。

3、基础护理完成情况。

4、各种管路的位置、是否通畅及固定情况。

5、患者的阳性体征及各检查结果的阳性值。

6、各种功能训练的执行情况。