一、告知义务
首先来说说患者知情同意权：是指在诊疗活动中，具有独立判断与意思表示能力的患者，在非强制状态下，在医方充分告知的情况下，能够理解各种风险与后果，在此基础上对医方制定的诊疗计划自行决定取舍的一种权利。知情同意，顾名思义包括知情与同意两个方面。知情是同意的前提，同意是知情的延续与目的。既然有同意，相应的就有拒绝。而在不同的备案方案中同意或拒绝，也就意味着选择。
与患者知情同意权相对应的是医务人员告知说明义务。医务人员告知说明义务，是指医生在对患者进行手术等医疗行为时，首先应当向患者提出医疗处置方案，并就有关风险和其他可以考虑的措施等作出详细的说明，并以此为基础取得患者的同意。
关于医务人员告知义务的分类，有二分类说、三分类说及四分类说等不同的观点。其中二分类说是能说观点。一类是“行使自己决定权的说明义务”，既具有使患者的同意发法律效力，使医疗侵袭行为正当化，并确定侵袭改天换地医疗行为的范围和程度的功能，也具有使患者承受医疗行为本身所具有的风险的功能。因此，此类告知说明义务包括了医疗行为的各个细节，其履行必须在该医疗行为实施之前。另一类是“结果回避义务的说明义务”，是指医师在诊疗行为过程中，在当时的医疗水平已预见到，或者应该预见到不良结果发生的危险性时，为了回避这一不良结果发生，医师指示患者应该采取怎样的治疗态度以及采取怎样的生动配合治疗义务，包括康复指导义务、转院转科说明义务、报告医疗经过结果义务等。
关于患者知情同意权与医师告知说明义务在我国的《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》、《医疗损害司法解释》里面都有明确的规定。
而对于医务人员而言，先向患者说明并取得知情同意，再旅行医疗处置，将会取得较好的效果，不仅进行了科普，还有助于治疗的配合。
二、知情同决的形式与范围
同意的形式有默示和明示二种。明示的同意又包括口头和书面二种。在通常情况下，默示的、口头的、书面的同意均被视为具有相同的法律效力。与之相应，依据要求由低到高，知情同意的形式可分为公示、口头、书面知情同意。
而不同的知情同意形式也分别针对不同的诊疗活动范围。根据诊疗活动危险性的不同，可以将诊疗活动分为一般诊疗活动和特殊诊疗活动。
1、公示知情同意
患者选择来院就诊，则必然要面临诊疗活动所造成的侵害，并遵守医疗机构的管理要求与注意事项，因此，医疗机构则有义务将常规须知内容公示，以便让患者及家属知情并默示同意。
常见的应用形式包括门诊须知、急诊须知、住院须知、探视须知等。
针对的知情同意范围包括医院管理制度、诊疗注意事项、权利义务、隐私保护、维权渠道、病历复印流程等。
2、口头知情同意
一般诊疗活动，通常指对患者不存在可能性伤害或不具有严重伤害的医疗行为。针对一般诊疗活动，医务人员在实施具体诊疗行为时，不宜也无法事事征求患者意见，因此不需要向患者详尽说明，仅进行口头简要说明即可。这并不代表不需要患者的同意，而是允许患者提出疑问，采取患者不反对即视为患者口头同意的调整方法。如果患者明确表示不同意相关医疗措施，医疗机构及其医务人员则应尊重患者的自主决定权。患者通过享有“反对权”来实现其在一般诊疗活动中知情同意权的行使。
常见的应用形式包括一般诊疗活动前所进行的口头知情同意例中，在护士为患者采血时，会口头告知患者抽血过程中会有疼痛，需要患者配合保持上臂不活动，采血后需要患者在采血处按压3~5分钟，无活动性出血后再放松，同时采血侧上臂应避免剧烈的活动、负重、感染等，以避免局部出血等。
针对的知情同意范围包括常规用药、注射、采血、检查等一般诊疗活动。
3、书面知情同意
依据相关法律法规，医疗机构及其医务人员在为患者实施手术、特殊检查治疗时要取得患者书面同意。此类诊疗行为可统称为特殊诊疗活动。对于此类告知，患者应当给予书面同意。这种书面形式的要求主要是为了固定证据，避免发生纠纷，以及一旦发生纠纷后便于查明事实和解决纠纷。
常见的应用形式包括特殊诊疗活动前所进行的书面知情同意，以及患者拒绝或放弃治疗的书面知情同意等。
针对的知情同意范围包括但不仅限于手术同意止、麻醉同意书、输血治疗知情同意书自费项目协议书、劝阻住院病人外出告知书等，其他有可能不良后果的诊疗同意书和医务人员认为有必要签署的其他同意书。
三、告知说明时的注意原则
1、通俗原则。
2、忠实原则，同时处理好知情同意与保密之间的关系。
3、充分原则。
4、适当原则，即医务人员的告知说明应适当，必要时可采用保护性医疗措施。
5、及时原则。
四、由以上内容可见临床护理工作中随附告知义务应属于口头知情同意一类。对于这一类告知并不是要求特别的严格，但是它又是我们临床工作中必须的环节，也是以患者为中心的优质服务提高病人满意度的重要措施。而我所认为在临床护理工作如何做好随附告知，首先得由上而下的形成提升护理质量与安全，优化护理服务的氛围。因为只有把规定性的标准形成文化象征才能成为临床工作的常态化。而在临床过程中管理者的督导作用不容小觑，因为每个护理人员对于文字的理解甚至说话的方式，语气、语调等会千差万别，而在这其中管理者的指导作用就显得尤其重要，管理者随时的临床指导，不定时的查房，以此来发现每一个护理人员的特色特点，给予特别指导后还要对全科室的人员进行相关沟通的培训，做到查、督、引、学、演、行，这样才能做好随附告知的有全面性、专科性、特色性、落实性。针对本科室疾病特点可以准备常用的疾病及诊疗、检查等标准，形成SOP，这样也有利于新进护理人员的自我学习。而在形成标准SOP前必须对于科室的疾病种类、专科技术等做到熟悉于心，理论扎实，特别对于新开展的技术、新进的设施设备一定要遵从于说明并做好循证的资料收集，而后要对于SOP进行临床实践，在实践中进行持续修改，最后形成标准SOP。
资料来源：《最新医疗侵权诉讼规则理解与案例实操》、《卫生与计划生育法律法规全书》《护理管理学》
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雨蓓老师 
发表于 2019-7-14 15:17:58
