交接班出问题，算谁的责任?

zhouhaifa

交接班出问题，算谁的责任?

本文以两个临床上较常见护理不良事件为引子，与大家共同探讨与护士交接班相关的不良事件在责任认定时的争议。


“护士接班时发现的问题由交班者负责，交班后发现的问题由接班者负责”，这是护士值班交接班制度中的第6条中的一句话。


作为护理核心制度，每一名护士对于护士值班交接班制度都很熟悉。对于“护士接班时发现的问题由交班者负责，交班后发现的问题由接班者负责”这句话更是烂熟于心，它常常被当作准绳用于护理不良事件的责任认定中，且不仅用于同科室内各班次护士的交接中，也被延伸用于转科、手术等护士交接中。


本文以两个临床上较常见护理不良事件为引子，与大家共同探讨与护士交接班相关的不良事件在责任认定时的争议。


案例一：
泌尿科一名留置导尿患者，于某天15:20由家属陪同至放射科拍摄胸片，当班护士为避免尿液返流，在患者离开前为其关闭了尿袋引流管夹子。17:00护士交接班时患者未在病房，交班护士未向接班护士交待患者去向及注意事项。17:10患者返回病房后未通知已接班的护士。18:45患者因小腹胀痛而呼叫医护人员，经检查发现患者膀胱过度充盈，查找原因时才发现尿管夹子处于关闭状态，立即作出对应处理，所幸未造成患者损伤。


争议：A护士认为交班者关闭尿袋引流管夹子时未告知患者“返回病房后应通知当班护士”，且未向接班护士交代注意事项，因此需承担主要责任。B护士认为首先接班护士接班未见病人时未及时提出疑问，其次该事件为接班后发现，按护士值班交接班制度来说应定为接班护士责任。C护士认为交与接均不清不楚，交班者与接班者应负同等责任。D护士认为该患者处于有陪病房，且医院非封闭式管理，不能否认患方的责任。


案例二：
某天凌晨三点，呼吸科带无创呼吸机的王大爷突然意识不清，血氧饱和度持续下降，经科内医护人员紧急处理后病情无改善，3:20决定转ICU气管插管，3:25由呼吸科医生送入ICU，3:45患者经气管插管呼吸机辅助呼吸后病情稳定，3:55ICU护士评估患者皮肤时发现：患者左坐骨结处有一处3×4cm的二期压疮，表皮已有部分破损。


争议：A护士认为该事件为接班之后发现，依照护士值班交接班制度来说，该责任应定为ICU护士。B护士认为该病人入icu半小时发现二期压疮且为坐骨结部位，按压疮发生规律来推论，压疮发生的时间应在转科之前，责任应定在呼吸科护士。C护士认为两者未履行交接班流程，双方均有责任。D护士认为抢救过程顺利，压疮发生虽然会增加患者的痛苦但并不危害生命，没有必要纠结是谁的责任。


探  讨

以上争议观点您支持哪个?不能确定?那下面我们让各派进一步陈述已见。
发现派：我认为护理不良事件应按事件发现的时间来判断，在接班时发现，责任为交班者，在交班后发现，责任为接班者，理由有三：
1.这个判断依据本身就在护士值班交接班制度中明文写着，制度大于一切。
2.护士各班衔接紧密，很多事很难确定事件发生的时间，而发现的时间是明确的，用问题发现的时间来进行责任认定可以泾渭分明。
3.这样定责可以突显交接班环节的重要性，强调清楚地交班和仔细地接班，我想这应该也是“护士值班交接班制度”制定的目的吧。


发生派：我认为护理不良事件应按事件发生的时间来判断，错误发生在哪个班上，那就是那个班护士的责任，理由也有三：
1.接班时发现的问题，其发生时间可以为接班时也可为交班前。交班后发现的问题发生时间可能是接班后，也可能是接班时，亦或是交班前，单纯用事件发现时间来定责会有失公平。
2.交班后发现的问题，也许以前很难确认事件发生的时间，但现在有些可以通过事实追溯进行逻辑分析或用循证的方法来进行推断，如果可以确定事件发生的时间不是接班后，那责任定于接班者则会太片面了。
3.护士交接班细心、全面固然重要，但是接班护士为了免于担责，不顾患者感受或状态而从头到脚、思前想后地接班则欠妥当。

两面派：前两方说得都有道理，在说不清、道不明，两者均不能排除干系时那交班者和接班者均定责任，原因有二：
1.护理工作本来就是环环紧扣，很难按钉是钉、铆是铆进行区分，为了促进每个人的责任意识，既然无法排除责任那就是都有责任。
2.奶酪效应告诉我们，一个事件的发生不可能因单一因素所致，无论是交班护士还是接班护士都应有团结协作精神，首先要做好自己本班的工作，其次要及时帮助和提醒相交接的护士完善工作，如果事件不发生也就无需讨论如何定责了。


差错派：为什么要因护理不良事件定责而争论?护理差错才需要定责。
1.护理不良事件是指与护理活动相关的、不在计划中的或通常不希望发生的事件。护理差错是指在护理工作过程中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事而发生的差错。从两者定义上可以看出，护理差错是有责任的而护理不良事件却不一定，护理差错是特殊的且占比例很小的护理不良事件。
2.护理不良事件是按事件的后果进行分级的，其中无不良后果事件和隐患事件为鼓励上报，而警训事件和不良后果事件是强制上报。责任认定多多少少都带有惩罚性，如过多地强调人员责任时容易出现瞒报、漏报现象，这样不利于从事件出发，查找流程、制度、环境、材料、管理等方面存在的问题。


听罢各派观点，体会如下
罗斯福总统在白宫里说：“如果我每天做的判断有75%的正确，那是我的极限。”苏格拉底常对他的门徒说：“我所知道的只有一件事，那就是什么也不知道。”伟人尚且如此谦虚地说话，那平凡的我更是无法告诉大家以上两类护理不良事件应该怎样定责才是对的。但是，这并不是意味着不好定就不定了，因为“一团和气”有时并不是好现象。虽然我没有绝对的定责标准告诉大家，但有些相对的定责思路还是希望能够分享。


1.不能仅从事件的后果来判断责任大小，有些无纠纷事件或隐患事件中的责任问题比护理纠纷或警训事件更重大。
2.定责不是目的而是途径，应通过定责而让相关人员重视所存在的问题，如果因定责而产生“我有初一，你也有十五”的想法，这样不利于改进工作。
3.引导事件相关人员主动分析自己的原因而不是强调各种理由，是定责过程的最高境界。与不良事件相对应的优良事件的上报，更能轻松愉快的促进工作的良性发展。
4.人随着对事件认识的加深而观点会发生改变，不同时间或特定环境下可能对同一类事件会采用不同的定责标准，但应注意：标准的改变应得到团队大多数人的认可，不应使事件处理的过程存在“对人不对事”的可能。
   
花  絮

每个制度都是经过反复琢磨、深思熟虑而制定，每个制度都有其制定的背景。有些医院为了避免“交班后发现的问题由接班者负责”这句话发生理解和执行的偏差，有将“发现”二字改为“发生”者，也有改为“因交接不清而发护理差错事故或物品遗失应由接班者负责”。改还是不改？如何改？无法定论，我觉得只要能强化护士的责任意识，降低交接班环节的风险，这才是制度存在的意义。


来源：徐慧 中国护理管理  作者单位：丰城市人民医院