社区高血压标准化健康教育实施方案

libingccmb · 发表于昨天 22:10

社区高血压标准化健康教育实施方案

护理之声社区专家组
一、方案设计依据与总体目标（一）核心依据

1. 诊疗指南：《中国高血压防治指南（2023 年版）》（聚焦血压定义、生活方式干预、药物管理、急症处理）；

2. 政策规范：《国家基本公共卫生服务规范（第三版）—— 慢性病患者健康管理》（明确社区高血压患者随访、教育频次与内容）；

3. 共识参考：《社区慢性病综合管理专家共识》《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》（强化生活方式干预与社区落地性）。

（二）总体目标（1 年周期）

目标类型	具体指标
认知目标	社区居民高血压核心知识知晓率≥80%（如正常血压范围、长期危害），确诊患者知晓率≥90%
行为目标	高危人群低盐饮食（＜5g / 日）达标率≥60%、规律运动（每周≥150 分钟）率≥50%，确诊患者戒烟率≥30%
控制目标	管理患者血压达标率≥65%（普通患者＜140/90mmHg，高危患者＜130/80mmHg），急性并发症发生率＜5%
管理目标	患者自我监测率≥85%、规范用药率≥80%，随访依从性≥95%

二、服务对象分层与教育重点

服务对象	界定标准	教育重点
普通居民	社区 18 岁及以上人群，无高血压病史	高血压预防知识（如高盐饮食危害）、定期筛查（35 岁以上首诊测血压）
高危人群	满足以下 1 项及以上：① 收缩压 120-139 / 舒张压 80-89mmHg；② BMI≥24kg/㎡；③ 每日盐摄入＞5g；④ 吸烟 / 饮酒；⑤ 高血压家族史	危险因素控制（减盐、减重、戒烟）、血压监测（每 3 个月 1 次）、早期症状识别（如头晕）
确诊患者	社区建档管理的高血压患者（含 1-3 级高血压）	用药规范、自我监测、急症应急、并发症预防（如脑卒中、肾病）
特殊人群	老年患者（≥65 岁）、合并糖尿病 / 冠心病患者	简化用药指导、家属协助管理、合并症协同干预（如低盐 + 低糖饮食）

三、核心教育内容与实施形式（一）基础认知教育模块（覆盖全人群）

教育主题	核心内容	实施形式	频次 / 周期
高血压 “知与防”	① 定义：非同日 3 次测量收缩压≥140mmHg 和 / 或舒张压≥90mmHg，区分正常高值（120-139/80-89mmHg）；② 危害：短期（头晕、鼻出血）、长期（脑卒中、心肌梗死、慢性肾病）；③ 预防：低盐、减重、戒烟、规律运动	① 社区宣传栏（每月更新 1 期，图文标注 “正常血压 / 高值 / 高血压” 范围）；② 短视频（“1 分钟看懂高血压”，微信群推送）；③ 健康大集（每季度 1 次，发放《高血压预防手册》）	宣传栏每月 1 次；短视频每周 1 条；健康大集每季度 1 次
定期筛查指导	① 普通居民：35 岁以上每年 1 次血压检测；② 高危人群：每 3 个月 1 次血压监测；③ 检测方法：上臂式电子血压计，静息 5 分钟后测量	① 入户提醒（针对 65 岁以上老人，每年 2 次）；② 社区卫生服务中心 “筛查通知”（短信 + 电话）；③ 筛查后解读（现场告知结果，异常者建档管理）	筛查通知每半年 1 次；入户提醒每年 2 次

（二）高危人群干预模块

教育主题	核心内容	实施形式	频次 / 周期
减盐专项行动	① 量化控盐：每日＜5g（1 啤酒瓶盖量），用控盐勺分装；② 隐形盐识别：10ml 酱油≈2g 盐，避免咸菜、加工肉（如香肠）；③ 调味替代：用葱、姜、蒜、醋替代盐	① 实操课（每月 1 次，演示 “低盐烹饪”，如清蒸鱼、凉拌菜）；② “21 天减盐挑战”（APP 打卡，记录每日盐摄入）；③ 入户指导（为高危家庭发放控盐勺）	实操课每月 1 次；挑战每季度 1 期；入户每半年 1 次
减重与运动指导	① BMI 控制 18.5-23.9kg/㎡，腰围男性＜90cm、女性＜85cm；② 运动：每周 150 分钟中等强度有氧（快走、太极、骑车），避开清晨 6-10 点血压高峰	① 运动小组（“健步走圈”，每周 1 次，社区医生带队）；② 体重监测（社区卫生服务中心每周 1 次免费测 BMI）；③ 个性化计划（为超重者制定 “每月减 1kg” 目标）	运动小组每周 1 次；体重监测每周 1 次

（三）确诊患者管理模块

教育主题	核心内容	实施形式	频次 / 周期
用药规范管理	① 原则：降压药需长期服用（血压正常是药物控制结果，停药易反弹），不可凭感觉加减药；② 常见药物：钙通道阻滞剂（如氨氯地平，可能致脚踝水肿）、ACEI 类（如依那普利，可能致干咳），副作用及时就医；③ 工具：pill 盒分装（早 / 晚剂量），手机设置用药提醒	① 用药小课堂（每月 1 次，一对一指导分装 + 演示服药）；② 发放《高血压用药卡》（记录药名、剂量、医生电话、副作用处理）；③ 线上答疑（微信群每日 9-10 点医生值班）	小课堂每月 1 次；用药卡首次建档发放；答疑每日 1 小时
自我监测指导	① 工具：优先上臂式电子血压计（每年校准 1 次）；② 时机：每日早晚各 1 次（晨起空腹静息 5 分钟、晚睡前）；③ 记录：填写《血压监测日记》（日期、时间、血压值、服药 / 症状）	① 实操培训（每季度 1 次，现场演示测量 + 考核）；② 监测日记发放（每月 1 本）；③ 入户核查（每季度 1 次，纠正错误操作）	培训每季度 1 次；日记每月 1 本；核查每季度 1 次
急症应急处理	① 识别：收缩压≥180mmHg / 舒张压≥110mmHg + 剧烈头痛 / 视物模糊 / 肢体麻木；② 流程：立即平卧→按医嘱服短效降压药（如硝苯地平缓释片）→15-30 分钟复测→未降拨打 120；③ 禁忌：不可自行加服降压药（防血压骤降）	① 情景模拟（每半年 1 次，如 “模拟血压骤升处理”）；② 发放《应急流程图》（贴于家中显眼处）；③ 家属培训（每季度 1 次，协助应急）	模拟每半年 1 次；流程图首次建档发放；家属培训每季度 1 次
并发症预防	① 脑卒中预防：控制血压、戒烟、定期查血脂；② 肾病预防：低盐饮食、定期查尿常规（每年 1 次）；③ 眼底病变预防：控制血压、避免长时间看电子屏	① 并发症讲座（每季度 1 次，结合案例讲 “高血压致脑卒中的危害”）；② 免费筛查（每年 1 次尿常规、眼底检查）；③ 宣传册（《高血压并发症预防指南》）	讲座每季度 1 次；筛查每年 1 次；宣传册每年 1 本

（四）特殊人群适配模块（老年高血压患者≥65 岁）

教育调整重点	实施形式	案例参考
内容简化	每次仅聚焦 1 个重点（如 “今天学如何测血压”），避免信息过载	课堂上仅演示血压测量 3 个步骤（静息→绑袖带→读数）
形式适配	用大字版手册（字体≥16 号）、语音视频（方言版），重复强调关键信息	发放《老年高血压用药口诀》（如 “每天早 7 点，降压药别忘”）
家庭参与	邀请家属参加教育活动，培训协助监测、提醒用药	家属课堂上演示 “帮老人测血压”“提醒服药”

四、实施流程（分 4 阶段）阶段 1：筛查评估（全年常态化）

1. 筛查方式：① 社区卫生服务中心首诊筛查（35 岁以上测血压）；② 每年 2 次集中筛查（春季 3 月、秋季 9 月）；③ 入户筛查（针对 65 岁以上行动不便老人）；

2. 评估内容：① 基本信息（年龄、家族史）；② 生活方式（盐摄入、运动、吸烟）；③ 血压值（连续测量 3 次，取平均值）；④ 并发症（如是否合并糖尿病）；

3. 分层建档：为高危人群建 “高危档案”，确诊患者建 “高血压管理档案”，记录教育参与情况与血压变化。

阶段 2：分层教育（按季度定主题）

季度	核心主题	重点对象	核心活动
第一季度（1-3 月）	“冬季高血压保暖与饮食”	老年患者、确诊患者	① 讲座 “冬季低盐饮食”；② 入户送 “保暖 + 控盐包”（含暖手宝、控盐勺）
第二季度（4-6 月）	“春季运动与减重”	高危人群、超重患者	① 健步走大赛（每周 1 次，持续 1 个月）；② 减重打卡（APP 记录体重）
第三季度（7-9 月）	“夏季血压监测与应急”	确诊患者	① 自我监测培训；② 急症情景模拟演练
第四季度（10-12 月）	“秋冬并发症预防与随访”	全人群（重点确诊患者）	① 并发症讲座；② 年度随访（评估血压达标情况）

阶段 3：强化干预（针对薄弱点）

1. 个体化干预：① 漏服药物患者：增加家属监督 + 手机双重提醒；② 盐摄入超标患者：营养师制定 “每日饮食清单”（如 “早餐：燕麦 + 鸡蛋，午餐：杂粮饭 + 蒸鱼”）；③ 运动不足患者：康复师设计 “碎片化运动”（如 “每日 3 次，每次 10 分钟家务 + 快走”）；

2. 同伴支持：组建 “高血压互助小组”（10-15 人 / 组，配 1 名社区护士），每月 1 次活动（分享管理经验、打卡健康目标），评选 “月度健康之星”（如 “最佳血压控制者”）。

阶段 4：长期随访（按规范频次）

随访对象	随访频次	随访内容	教育重点
普通居民	每年 1 次	血压检测、生活方式问卷	预防知识，鼓励筛查
高危人群	每 3 个月 1 次	血压复测、危险因素改善评估（如盐摄入）	强化减盐、减重，早期识别症状
确诊患者（稳定期）	每 3 个月 1 次	血压监测、用药核查、监测日记检查	规范用药，维持健康生活方式
确诊患者（不稳定期）	每 1-2 周 1 次	血压动态监测、症状评估（如头晕）、用药调整	急症识别，及时就医调整方案
随访对象	随访频次	随访内容	教育重点