五、特殊护理单元质量管理与监测

2016版综合医院评审标准 

评审标准

评审要点

评审方法

5．5．1按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

5．5．1．1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求。

5．5．1．1．1

手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

【Ｃ】

1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。

2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

3．护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

【现场核查】

1.实地查看手术室：

（1）布局合理：分辅助区和工作区。辅助区包括更衣室、办公室、休息室、值班室、卫生间等，工作区包括手术准备室、外科洗手区、手术间、麻醉恢复室、无菌物品存放间、器械处理间等；

（2）分区明确：洁污区域分开，标识清楚，工作人员出入与患者出入路线不交叉，清洁物品与污物物品通道分设，设立了急诊手术患者绿色通道。

2.核查各区域功能与实际工作内容是否相符，符合度100%。

3.抽查护士长与护士各1名，对手术室不同区域的功能知晓率100%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。

【跟踪核实】查看职能部门（医务、院感、护理、后勤等部门）对手术室每月检查记录，从所检查发现的问题与提出整改意见中抽取1个案例，核实整改情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

持续改进有效。

【跟踪核实】从职能部门的检查记录、评价报告所列的问题中抽取1个案例，核查所提出整改措施的整改效果，整改有效率100%。

5．5．1．2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理。

5．5．1．2．1

建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。

【Ｃ】

1．有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

2．有手术室各级各类人员的相关培训。

3．根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员。手术室护理人员与手术间之比不低于3∶1。

4．明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。

5．手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。

6．相关护理人员知晓手术室工作制度和岗位职责。

7．按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护理人员培训方案和培养计划。

【查阅资料】(时限为1个年度）

1.手术室管理制度、工作制度、岗位职责及操作常规。

2.手术室护理人员名册（含学历、职称、职务、工作年限）。

3.手术室各级各类人员进行培训的资料（培训方案、计划和授课时间、内容、考核结果）。

4.新入职手术室护士专门的培训、考核的资料。

5.职能部门制订的手术室护理人员培养计划。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护理数占总数≤10%。

2．对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。

3．有培训效果的追踪和评价机制。

【现场核查】

1.核查手术间数、护士人数、辅助人员数、设备技术人员数，核对手术室护理人员与手术间之比≥3:1。

2.核查手术室工作经历2年以内护理人员数占总数≤10%。

3.核对护士长的专业技术职务与工作时间，符合要求。

4.核对各级人员的资质与岗位技术能力要求符合率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。

2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。

3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

【现场核查】

1.核查手术室护理人员培训基地的文件。

2.核查手术室护理人员培训场地与设施。

3.核对培训考核记录。

5．5．1．3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

5．5．1．3．1

手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

【Ｃ】

1．有手术患者交接制度并执行。

2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理人员对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及落实情况记录。

3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。

4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。

5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含预防性使用抗菌药）和治疗服务。

6．有手术物品清点制度，有实施记录。

7．有突发事件的应急预案、有演练记录。

8.护理人员知晓手术室安全管理方面主要内容与履职要求。

【查阅资料】(时限为1个年度）

1.手术室患者交接制度、手术安全核查实施规定。

2.术中安全用药制度和麻醉、精神、高危药品等特殊药品管理制度。

3.手术标本管理制度、消防安全管理制度。

4.手术患者体位安全管理制度、手术物品清点制度。

5.手术室突发事件应急预案及演练资料（影像、照片、文字）。

6.医院组织对护理人员进行相关培训的资料。

7.职能部门的检查记录、分析报告、整改意见与整改效果评价报告。

8.预防手术患者压疮、灼伤管理工作规范。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。

2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。

3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。

【现场核查】

1.抽查各种记录、表单、记录本，符合有关规定。

2.核对手术室的设备、特殊药品、消防设施，符合有关规定。

3.随机抽查2台手术患者交接、手术安全核查、手术标本管理、手术物品清点等制度的落实情况，符合有关规定。

4.查看护士长手册，有对手术医师执行相关制度的检查记录。

【模拟演练】按照医院制订的手术室突发事件应急预案，模拟演练其中的部分环节。

【跟踪核实】核对职能部门的检查记录，从其检查发现的问题中抽取1个案例，跟踪其检查程序、方式，针对问题提出的整改意见，以及对整改效果的追踪情况。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。

2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。

【跟踪核实】抽查10份手术病历，核对手术安全核查记录表，了解核查与记录情况，符合《手术安全核查》要求的为合格病例，合格率100%。

【现场核查】核查职能部门对“手术患者交接、手术安全核查制度”检查记录、存在问题与持续改进具体措施落实情况的评估记录。 

5．5．1．3．2

根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。

【Ｃ】

1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。

2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。

3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。

4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 

5．手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。

6．有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。

7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。

8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。

9．医务人员手卫生执行率达100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。

【查阅资料】(时限为1个年度）

1.手术室医院感染预防与控制管理制度、医疗废物管理制度、器械物品消毒管理规定、手术室清洁消毒质量控制标准、医务人员手卫生管理制度等规章制度与标准。

2.手术室医院感染五项检测资料。

3.医院对工作人员相关知识培训、考核资料。

4.医务人员职业防护宣传、培训资料及相关检查记录。

5.手术室医疗废物处理登记本、人体组织（如胎盘）流向登记本、手术室工作区清洁消毒登记。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。

2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。

3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。

【现场核查】

1.查看设备存放、手术器械和物品清洁、消毒、灭菌及存放是否符合规范，抽查已消毒和已打包未消毒的手术器械及物品包各1个，检查是否符合有关规范要求。

2.查看医疗废物处理是否符合规范，交接记录是否清楚。

3.现场抽查医、护（各1名）的洗手操作，并进行手表面采样培养，符合规定要求。

4.抽查手术室自行消毒的手术器械及物品(2件)的标识与有效日期，符合有关规定。

5.抽查职业防护用品(2件)，符合有关规定，完好率100%。

【访谈调查】

1.询问2名护理管理人员，测试对手术室医院感染预防管理方面的主要内容与所在岗位履职要求，知晓率100%。

2.询问职能部门(医院感染、护理〉管理人员2名，测试对手术室医院内感染监测、检查的内容与相关标准，知晓率100%。

3.询问2名护士，测试自行消毒手术器械及物品的种类、消毒方法和标识，知晓率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。

【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门加强对手术室医院内感染的监测、监督检查，定期分析监测结果，结合检查中发现的问题，提出切实可行的改进措施，消除了手术室医院内感染发生的隐患，达到持续改进的目标。

5．5．2按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

5．5．2．1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。

5．5．2．1．1

建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。

【Ｃ】

1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。

2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。

3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。

4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。

5．护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。

【现场核查】

1.查看消毒供应中心在医院布局中所处位置、内部布局、分区符合规范要求。

2.核查设备、设施，能满足相应医院规模对器械物品集中消毒的需要，符合规范的要求。

3.查看个人防护用品符合职业防护的要求。

4.现场查看物品流向、空气流向符合规范与要求，符合医院感染管理的要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。

2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。

3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。

4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。

【访谈调查】

1.询问管理人员（1名），测试对《消毒供应中心管理规范》相关内容的知晓度。

2.询问2名护理人员，测试对相关工作制度、规定与流程的知晓度。 

【跟踪核实】从医院职能部门和消毒供应中心提供的有关医院感染监测、检查记录中，抽取检查所发现的1个问题或缺陷，跟踪事件的整改情况，评价整改效果。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。

2．感染控制制度与措施的执行率100%。

【跟踪核实】

1.从职能部门对消毒供应中心(或供应室)的检查记录抽取1个事例，结合清洗、消毒、灭菌质量监测数据，评价所发现问题的整改情况。

2.从职能部门定期对消毒供应中心（或供应室）感染控制制度与措施的执行情况的分析报告中，评价感染控制制度与措施的执行率。 

【现场核查】

现场抽查2名工作人员在物品洗涤、分类、包装、灭菌、存放等过程中，执行相关制度与措施的情况，执行率100%。

5．5．2．2实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求。

5．5．2．2．1

实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。

【Ｃ】

1．根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责。

2．应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

3．开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。

4．相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。

【查阅资料】(时限为1个年度）

1.明确消毒供应中心的管理机构与人员的文件。

2.消毒供应中心工作人员名册，人员配备符合医院规模，配备护士长、护士、卫生员和消毒员，其中1/3以上应具有护理专业技术职称，以中、青年为主。

3.医院对消毒供应中心人员进行相关制度、工作规范、工作技能等方面的培训资料，包括培训方案、管理制度、计划和考核情况。

4.职能部门制定的设备维护、物资供应、水电气保障方案与应急预案。

5.职能部门的检查记录、检测分析报告、整改意见与效果评价。    

6.消毒供应中心的消毒物品接收、发放记录本、报废物品流向登记本，设备、消防安全设施检查记录。  

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1.在院长或护理部直接领导下开展工作。

2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。

3.现场检查物资、水电气供应，符合管理规范要求。

【现场核查】

1. 抽查2个病区、手术室、急诊室、介入治疗中心，手术室、科室自备包，无自行清洗、包装、消毒灭菌物品（除个别手术器械及特殊物品，规定由手术室自行消毒外）。

2.核查消毒物品发放记录，核对租借或植入器械实现了统一规范清洗、消毒、灭菌、监测。

3.核查物资、水、电、压缩空气和蒸汽供应是否符合规范要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

相关职能部门对制度的执行有评价与监督，体现持续改进，有记录

【跟踪核实】

医院提供案例说明，职能部门（护理、院感、设备及后勤）加强对消毒供应中心各项规章制度落实情况的监督检查、物品消毒效果的检测，发现问题有原因分析，提出有效的整改措施并进行效果评估，通过持续改进，制度逐步完善，各项措施落实更加到位。

5．5．2．3建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。

5．5．2．3．1

规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作。

【Ｃ】

1．科室有规章制度、工作流程及应急预案。

2．有与临床科室联系的相关制度。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.制订的岗位责任制和操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业防护等方面的制度与工作流程，突发事件应急预案（如CSSD停水电气或灭菌器故障等）。

2.定期与临床科室联系沟通的记录本（会议或上门征求意见记录）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。

2．工作流程符合规范要求。

3．定期征求临床意见，改进工作。

【现场核查】

1.抽查工作制度与流程中的1项(如器械管理制度、质量管理与追溯制度，物品清洗、消毒、灭菌工作流程)，核查制度、流程执行情况，执行到位率 100%。

2.从征求的临床科室的意见中抽取1条，核查是否有改进，改进的情况是否向临床科室反馈，对整改效果是否满意，满意率100%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院根据职能部门检查中发现的问题，及临床科室的反映，及时对相关规章制度与工作流程进行修订，使其符合运行的工作模式，及时对修改内容进行效果评价，使工作得到持续改进。

5．5．2．4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。

 5．5．2．4．1

建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。

【Ｃ】

1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。

2.专人负责质量监测工作。

【查阅资料】(时限为1个年度）