农健/插画

文丨南方周末记者  马肃平

抗菌药诺氟沙星胶囊、治疗冠心病和心绞痛的复方丹参滴丸、扁桃体发炎常用的阿莫西林颗粒、小儿清肺化痰泡腾片……2017年8月16日，这些为人熟知的药名，齐刷刷出现在了一张“药品短缺”清单上。

212种短缺药品，全都由四川省内的医疗机构反馈上报，四川省药械集中采购服务中心向药企发出调查问卷，试图弄清短缺原因。

这已非地方第一次出现药品短缺。另一境况却是，今年以来药企现弃标潮，主动停止药品供货。

就在一天之前，内蒙古、湖北两地的药械集中采购服务中心发布公告，前者2017年前7个月，27家药品生产企业（代理企业）提出取消挂网资格申请，共涉及55个药品；后者则有69个药品拟撤销挂网。

而在此之前的6月27日，四川对企业主动申请撤网的424个品规（即药品规格，如剂型、剂量大小）药品予以撤销挂网。同日，甘肃省公共资源交易局也发布了公告。

企业辛苦中标而后弃标，听上去匪夷所思。内蒙古官方解释是“原料上涨、生产线改造、环境污染等原因导致许多药品停止生产”。

但情况似乎并不这么简单。而更应引起注意的是，企业撤标所涉及的药品，很多都属于常见药、低价药。

“竞品太多，没什么销量，所以提出了弃标申请。”一家上市公司招投标总监张毅（化名）告诉南方周末记者。以前该上市公司旗下子公司的T胶囊（应企业要求，用代称）参加了内蒙古的低价药挂网采购，以每盒7元的价格中标。眼看竞争激烈，销量很少，公司决定停产。

“只要公司明确停产，销售部门明确不再销售，走弃标会签程序即可。”张毅回忆，黑名单是弃标考虑的首要因素——按照规定，如果终端有采购而公司无法供货，该产品可能会被列入黑名单。为了避免入黑名单进而影响公司其他中标产品销售，公司最终决定弃标。

药企弃标非2017年才出现，只不过今年要求挂网公示，显得格外激烈。

“中标价太低，中标后我们压根就没生产过。”一家位于西南地区的药企招标部负责人告诉南方周末记者，2015年左右，公司10ml品规的浓氯化钠注射液在湖北省的中标价仅为每支0.44元。

他记得，分管营销的老总专门召集销售部和招投标部同事开了会，分析完各省销售数据，考虑到中标价格低，国内有二十多家企业生产，药品对生产线又有腐蚀性，老总最终拍板：弃标。

在我国，药品想要进入公立医疗机构销售，招投标是必经之路。2009年开始，以省级为单位的网上药品集中采购模式逐步建立。2015年，国务院连续出台文件，“分类采购、分层管理、分步实施”成了政策设计思路。按规定，在省级中标的基础上，在公立医院改革试点城市，允许以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购。

近几年，药价高企一直被国人诟病。国家在采取一系列政策之后，药品降价渐成趋势。省级药品集中采购中，“价格联动”成了第一道“杀手锏”，有成交价格的省份进行互相比价。

“有些省份直接取最低价。”湖南省药品流通行业协会秘书长黄修祥解释，为了保住重点地区的市场价格，一些药企不得不实施弃标策略。

政府挂网价并不是最终价格，药企还面临“带量采购”这道坎——医疗机构以市或医联体为单位，组团向药企砍价。“在联动价格的基础上还会有15%－30%的降幅。”黄修祥说。

2017年8月下旬，卢传勇正忙着对付江西某市公立医院药品采购联合体议价。23日下午，打开电脑，他傻眼了：180粒包装的某消炎丸，公司36.5元的报价，直接被议价专家砍到了8.91元。

“这不是胡来嘛。”嘴上抱怨着，卢传勇赶紧和同事想对策。他是武汉哈瑞医药公司副总裁，专门负责招投标。

和医疗机构的议价一般分两轮进行。第一轮，药企根据成本和市场竞争力报价。议价专家根据全国各省市的中标价、现行采购价以及其他参考价，进行网上议价。不接受的，会给出建议价。

这意味着，卢传勇还有一次挽救机会。“我们曾有几个产品，专家报价之后，我们又还到了合理的价位，最后公示入围了。”

究竟是用价格换市场，还是用市场保价格，这两难的选择注定成为药企在药品集中采购中的纠结。

尽管对招标降价有心理准备，但惨烈程度仍超出业界承受能力。卢传勇告诉南方周末记者，7月底，江西省直医院联合体的第一轮回复价格，“从九折、七折、五折到一折，专家建议价低得可怕。”相当一批企业面对“骨折价”，选择了无奈接受。

卢传勇那段时间，微信、QQ群响个不停，不少企业后悔接受了低价，“抽闷烟、摔烟缸的招标人员比比皆是”。

目前，在河南、上海、甘肃、四川、重庆、广东等地，只要企业情况属实，允许适时弃标。“其他省份能否借鉴这样的操作，考虑一下企业的实际经营需要，对挂网药品建立准入和退出机制？”张毅呼吁。

企业的苦衷在于，招标的价格越压越低，企业的各项成本却年年飙涨。

“化学药的原料药、中成药的中药材，（价格）有些已经翻了几个跟斗。”广东一家药企负责人告诉南方周末记者，感冒清的生产需用到吗啉胍作为辅料，但全国只有一两家企业生产，“价格从每吨一两万飙升到近一百万”。

武汉哈瑞医药曾是替硝唑原料药湖北生产企业的全国代理商。但现在，全国仅有的4家获得替硝唑原料药生产批文的企业垄断了这一种原料药。“他们伺机涨价，导致一些替硝唑氯化钠注射液生产企业被迫放弃生产。”卢传勇发给南方周末记者的资料显示，在湖北省的基药配送中，该药品的配送率严重不足。

不仅如此，药品管理标准的趋严也导致药企生产成本陡增。前述广东药企负责人表示，2012年起，监管部门对复方丹参片的检测由成分检测改成了更严格的含量检测，每片药品须含1克三七，1吨三七只能生产1000件。而以往，每吨三七可以生产约5000件。加之过去几年，三七原料价格炒得厉害。

按照内蒙古的相关规定：弃标企业必须递交全国统一的不供货承诺函，退出的药品若在其他省市有供应，将被列入不良记录名单。不过，这些企业仍有三种选择：全国退市、转战零售市场、放弃内蒙古保住全国市场。

“T胶囊全国退市。”张毅表示，这是公司全盘考虑的结果。

前述广东药企负责人分析，不排除某些企业为了提价再进入其他市场的可能性，但全国退市或许是大多数弃标企业的选择。“这些药品的生产企业众多，价格低，但一致性评价（仿制药和原研药的药效对比）成本太高。”

“提高仿制药质量，加快仿制药质量一致性评价”是目前国家改革药品审评审批制度的目标之一。不过，2017年8月，浙江省食药监局公布了药企拟不开展一致性评价的品种信息，32家药企放弃了160个品种的一致性评价。而梳理此次内蒙古弃标的品种清单，其中有一些和浙江放弃一致性评价的品种重合，例如阿奇霉素分散片、盐酸二甲双胍片、盐酸环丙沙星胶囊等。

南方周末记者查询食药监总局数据库发现，盐酸二甲双胍片有118条注册信息，在福建药械采购平台上，国产仿制药每片的最高销售限价是5分钱。

“虽然药品招标价格低并非坏事，出发点是良好的，但有时价格压得低，企业即使中标，长远来看，生产多，盈利却不多，难以持续。”2017年6月，在国新办一场有关完善短缺药品供应保障机制的新闻发布会上，就连国家卫计委副主任曾益新也坦言，这种现象确实在一些地方存在。

2017年5月，因为企业断供，破伤风抗毒素、葡萄糖注射液等常用药出现在了广东药品交易中心发布的“急（抢）救药品”清单上。在断供清单上，急（抢）救药品共61个品规，总共则多达1004个品规出现断供。

“用于治疗消化道和乳腺等肿瘤的氟尿嘧啶注射液，基本无法从制药厂提货了，库存也仅能维持几天。”2017年3月，有媒体报道，江苏省肿瘤医院药剂科副主任童本定也遭遇了药品短缺。这种药品的疗效不可替代，而一旦更换治疗方案，部分药品的费用将明显提高。