护理病历讨论记录模版

刘绍金供稿，李冰，金杰整理

    一、楣拦记录：

1．患者姓名：马忠林  性别：男  年龄：67岁  住院号：8001

2．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。

3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。

4．主 持 人：孙素芹   副主任护师（护士长）

5．参加人员：主管护师：周红杰 徐清 王雪 金丽 范昕妍

             护    师：朱静陈玲

护    士：胡军

   6．病例属性：疑难病例

   7．记录人：陈玲

   二、主持人提出的讨论问题

1、如何预防心衰的复发

2、如何避免心脏猝死

3、焦虑急躁情绪未缓解

三、讨论记录：

问题1. 护师朱静：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：

*心力衰竭的诱发因素，

①感染

②心律失常

③血容量增加

④体力过劳，情绪激动。

⑤治疗不当或药物反应

⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。

*我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。每日摄入钠盐5g左右，对于马老师还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。4，在输液中的速度要控制带20滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。

*护师陈玲：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：

①常用洋地黄类制剂和剂量

②洋地黄类制剂的给药方法

③洋地黄类药物中毒反应的观察

④使用洋地黄类药物的注意事项

⑤洋地黄中毒的处理。

*主管护师王雪：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。注意事项：①用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，肌内注射利尿剂以清晨、上午为宜，避免晚上注射，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。②指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣等。

*主管护师范昕妍：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律及血压、血氧饱和度。若心率﹤60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。

问题2主管护师徐清：马老师因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师的护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案：当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救①叩击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。②建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。③静脉推注肾上腺素或阿托品。④心室颤动时，积极配合医师做电击除颤。⑤心搏停顿或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。⑥吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。⑦脑缺氧时间较长时，头部可置冰袋或冰帽。⑧注意保暖，防止并发症。⑨记录24小时出、入水量。

问题3胡军：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理：

慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。马老师现心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10-15分钟，逐渐的增强适应和应对能力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。

主持人孙素芹综合意见：①该患属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别、年龄、冠心病家族史、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压、吸烟和糖尿病）积极预防。②目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。③患者在应用扩张血管药（特别是硝普钠）应对血压严密监测。④利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时通知医生调整治疗方案。⑤目前马老师每1-2天排便一次，可继续应用缓泻剂，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂。目前马老师状态比较好，但还有焦虑的情绪，护士要加强心理方面的护理，使患者早日康复。



附8001-马忠林病例简介：

*患者马忠林，男性，80岁，职业：离休干部。于2007.2.4门诊以“冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°为诊断收入院。患者主诉”反复心悸，气短 10年加重，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。

*查体：T：36.4°P：110次/分 BP：130/80mmHg  R:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律绝对不齐，心率115次/分，腹软、肝大右肋下3cm，双下肢轻度浮肿。

*既往史：无高血压、糖尿病、肝炎、结核、青光眼及药物过敏史。

*辅助检查：肝、胆、脾彩超示：肝右叶0.9×0.7cm,弱回声区，轮廓清晰，内部回声。心脏彩超示：左房内径42mm，左室舒张末内径62mm。心电图示：心率120次/分，心房纤颤。

*入院后遵医嘱给予Ⅰ级护理，半卧位，持续低流量吸氧，3升/分，低盐、低脂饮食，心电监护。0.9%NS 250ml+欣康40mg+10%Kcl 5ml+25%Mgso45ml Qdivtt，0.9%NS 250ml+硝普纳25mg Qdivtt，0.9%NS 20ml+西地兰0.4mg缓慢静注，速尿20mgstiv。

*今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理现患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgbidiv。心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍房颤。血压110/70mmHg，饮食、睡眠仍差，护理问题仍存在气体交换受损及体液潴留。

*潜在护理问题：高危病人易发生猝死。